0571-22931819
申请单位：
申请时间：
山东省人力资源和社会保障厅
填写说明
一、本表用钢笔填写，一式两份，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，未评级别则不填写。
三、“机构类别”一栏，填写“营利性”或“非营利性”，未核定类别性质的不填。
四、表中“业务收入、门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次费用、住院人数、平均住院天数、平均住院医疗费、日均住院费用”等指标填写上一年度全年的数字。
五、“大型医疗仪器设备”指购买单价超过5万元的医疗仪器设备。
单位名称 | 法人代表 | ||||
所有制形式 | 机构类别 | 机构代码 | |||
医院等级 | 医疗机构执业许可证号码 | ||||
主要诊疗科目 | |||||
单位所在区 | 单位地址 | ||||
邮编 | 联系人及身份证号码 | 电话 | |||
单位开户银行及账号 | |||||
年度业务收入 | 万元，其中对外服务收入 万元。 | ||||
年住院人次 | 人，其中外单位住院人次 人 | 门诊诊疗人次 | |||
平均每一门诊诊疗人次费用 | 病床总数 | ||||
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