江西省瑞昌市医保开启智能监控规范医疗行为

在医保领域，“重复配药”、“小病大治”、乱开“大处方”等现象的存在，直接导致医保基金的流失，加重患者医疗负担甚至影响患者健康。自2012年以来，瑞昌医保启动医保网络化后，瑞昌医保医疗监管走向智能化，利用网络技术可以对每一笔医保结算费用进行过滤筛查，再结合人工审核，让违规结算行为无处遁形，高效透明地监管老百姓的“救命钱”。

2014年以来，瑞昌医保医疗监督科2位监督人员，对每月各定点医疗机构及定点零售药店产生的多达上万条消费记录进行审核，对于这些海量信息，以前的审核系统只能靠随机抽查和人工审核来发现疑似违规信息，老办法不仅效率底下，还存在漏查的可能。现在的智能审核系统，以医院、药店上传信息形成的医保报销“数据库”为基础，按事先设定的审核规则，对所有结算信息进行自动筛查。一句话，采用智能审核系统不仅比人工审核快，而且更精准、科学！2014年全年瑞昌市医保局医疗监督科共打印住院稽核单56份，实地稽核疑似住院人次864人次，电话回访27人次，查处违规住院206人次，发放稽核告知书50余份，处罚2位定岗医师，合计扣分14分，暂停定点医院1次，共追回违规医保基金8万余元。2014年以来，离休人员门诊费用26.8万元，相对2013年降低了将近30万元，同比下降了52%；十五种慢性病人员人均门诊费用与2012年基本持平。2014年暂停离休人员待遇2人次，暂停慢性病患者待遇1人次，追缴违规医保基金2万余元。

利用强大的搜索功能，审核系统会自动筛查出违规医保结算信息。比如某患者性别为男性，但是所配药物属于女性用药，系统对照相应标准，认为不符“限女性用药”这一规定，自动将其列入黑名单，整个过程仅需几秒钟。这样的信息，审核系统每个月能筛查出近千条，同时，由人工对这些信息进行复审，核实无误后，再分别实地对相应的医院、药店进行稽核，确认无误给予相应处罚。当然，对于有争议的单据，医院、药店也有申辩机会，自证清白。

现在很多医生的绩效工资与经济效益息息相关。‘趋利考核’下，难免有医生让患者吃不必吃的药、花不该花的钱，而患者只能吃哑巴亏。但是在智能审核系统的监管下，这种行为很容易被识破，无法通过医保审核。可以说，智能审核系统不仅有效节约了医保基金，更重要的是迫使医院、药店加强管理，规范医疗服务行为。

医保智能监控，不仅确保了医疗保险基金平稳运行，而且让老百姓得到了真正的实惠。（瑞昌市医保局 柯炜）