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路径一：“转院”离开15天，再入院
中国江苏网2月28日讯 俗话说得好，上有政策，下有对策。对于医保限额，医院也不是没有办法。一位副院长解释说，患者住院，经治疗病情平稳后，眼看医保给医院的限额快要用完，医生护士便动员患者出院，经常“晓之以理，动之以情”，争取取得患者理解。让患者赶紧提前联系另外一家医院，住进去。患者出院时，不忘叮嘱患者，过15天再来，“医保又能用了”。这段时间，患者可以转院去另外一家医院继续治疗(在新的医院，相当于新病人)，找不到床位的，则只能在家里休养。对于身患多种疾病的患者，可以先办理出院，然后以另一种病再收治入院。
路径二：中途“自费”15天，再医保
患者治疗超出限额，与家属商量，可继续在医院治疗，但要自费，其间办个“假出院”。医院配合尽可能少用药，少检查，减少医药费用。等过了半个月，再“重新入院”，继续用医保支付。不过，这种方式风险比较大，一旦患者去医保中心投诉，医院会被罚得厉害，产生的自费医药费也要由医院承担。所以，一般都是关系户，或医院领导、职工家里亲戚等知根知底的，才会用这种方式“渡过难关”。因为要承担责任，相比“被转院”，“自费”虽存在，但要少很多。
昨天，北京协和医院急诊科女医生于莺的一条微博引起社会广泛关注，一位同行医生在微信里向她抱怨“下午医院召开全院医师大会，向全体医师下达必须执行的命令，医保病人按定额10500元诊治……这意味着医师若要保饭碗，被迫道德下降，需对普通老百姓的医保动手脚……”而她把这条微信转发上了微博。
这条微博让“医保限额”引起广泛关注。调查中记者发现，南京各大医院也遭遇“医保限额”之困，有的患者被催着出院，有的患者不得不频繁地转院，饱受折腾。
【新闻事件】
女医生微博转述
医生的“医保限额”之困
“大清早收到那么长的一条微信，我都不知道怎么去安慰外院的这位同行。这样下去，医疗就彻底成为有钱人和官员的特权了！”昨天，医生明星——北京协和医院急诊科女医生于莺的一条微博引起了社会广泛关注。
于莺将外院一位同行转发给她的微信截屏贴在了微博上，在这条“我出奇的悲哀了”的微信中，这位医生抱怨：下午医院召开全院医师大会，向全体医师下达必须执行的命令，医保患者定额10500元诊治……若超额医院将扣医师个人工资。而差额会被补贴给医院领导关系户：这意味着医师若要保饭碗，被迫道德下降，需对普通老百姓的医保动手脚……”对于医院这样的规定，医生显得很纠结。
此条微信曝光后，立即被转发了6万多条，评论1万多条。
这条微博所言是否属实，现实中，医保病人看病真的会被限额所困扰吗？
【记者调查】
不到半年患者“被转院”4次
去年10月的一天，68岁的李先生突发脑出血。家人将他送到城中一家三级医院抢救。由于病情重，命虽然保住了，肢体一侧偏瘫却无可挽回。病情平稳后，医生劝说“这里费用贵，再住下去没意义了，去下面医院康复吧”。
于是，李先生转到一家二级医院康复。住了不到一个月，医院就催促办理出院手续。李先生的家人被告知，他是医保病人，单次住院的费用额度只有五六千块钱，一旦用完就要出院，否则医院要倒贴。
软磨硬泡了个把星期，敌不过医院的催促，李先生转往另外一家医院。过了二十来天又遇到同样的问题：医保额度用完，医院要求出院。就这样，不到半年时间，李先生“被转院”了4次。
在几家医院与病友聊天时，李先生发现，这样的现象并非他一人遇到。李先生不明白，医院为什么会被限定医保额度，限制医院不就是限制病人吗？
补偿机制并不透明 医院敢怒不敢言
“医保患者的费用，都是由医院先垫付的，南京市医保2011年的费用，一直到2012年11月份才跟医院结算清，2012年的费用，到现在还没影子呢。”一家医院相关负责人说。频频拖欠费用，让医院对医保中心没有底。
在他看来，医保中心作为游戏规则的制定者，补偿机制并不公开透明，每家医院的平均单元费用都不一样，这一平均单元费用是如何制定的，作为医院方根本就一无所知。据了解，医保中心按平均单元费用跟医院结算外，对有的医院还会有高费用补偿。而什么样的医院或者什么样的手术能拿到这个高费用补偿，医院方却并不清楚。
由于有的医院多收了危重患者，也不会有补偿，医院看到比较重的病人，有时就会打起自己的小算盘。“谁都知道危重患者超标是毫无疑问的，医生完全可以找各种借口让病人到其他医院去，最终倒霉的还是患者。”
超出限额，医院不赚钱还要贴钱
南京某医院一位副院长告诉记者，他们医院一年有三四百号康复患者，其中80%的病人需要通过“转院”的方式来解决医保限额的问题，有的患者转七八次也不稀奇。
让病人转院也是无奈之举，这位副院长诉苦说，医保中心给每个患者都有限额，一旦超过这个限额，超过的费用医保中心便会打折支付给医院。对于医院而言，超过限额如果继续治疗下去，医院不仅不赚钱，甚至亏损。在国家补贴不到位的情况下，医院要生存，只能被迫让患者出院。
“从各家医院情况来看，医保中心给的额度偏紧。”他说，几乎各家医院都会超支，少则百十万，多则上千万的都有。虽然结算时医保中心会根据情况再给予一些“补偿”，但医院仍然要“贴”很大一部分。
这位副院长说，矛盾就是这样，患者认为医院此举折腾人，医院也不愿意，但没有办法。“如果能做到根据病人实际情况支付，这种折腾人的烦恼就没有了。”
医生也觉得不合理，但关系到自己收入
昨天，南京一家三甲医院的医生表示，该院针对不同科室的医保患者，限额不一样，他所在的泌尿外科一位医保病人的限额是1.2万左右。
“平均下来，差不多还是够的。重的患者多用点，比如全膀胱切除手术，要3万多，肾囊肿则只要几千块钱，多收几个轻的病人，就把重患者的费用拉下来了。”
这位医生告诉记者，对于医保限额，医院领导确实会在大会小会上提醒，不要用得太多。“虽然医院没有明令规定，用多了会扣医生的奖金，但如果超多了，医院的总体收入下降，最后影响的还是医生的收入。”
南京另一家大医院的一位科主任则直言：“医院不可能见死不救，但超得越多，绩效工资肯定会受到影响。”这位主任认为，目前的医保政策存在弊端，如果医生滥用药，确实应该受到监管，但一刀切这种做法并不合适。
【医学专家】
“定额结算”不合理
应像油价一样及时调整
对于医保限额引发的种种问题，江苏省卫生法学会副会长胡晓翔直言，是个普遍现象，不同地区、不同医院矛盾激烈程度不一样而已。
弄明白这个问题，首先要了解医保患者看病的结算方式。据了解，病人被频繁要求转院，与医保中心采取的“定额结算”方式有关。患者单次住院，无论最终住院费用是多少，医保中心拨付给医院的费用是固定的，超支部分要由医院埋单。这个额度根据医院的等级、类别、服务量以及往年实际费用支出水平等划定，肿瘤专科医院最高，三甲综合医院次之，医院级别越低，定额也就越少。另外，在同一家医院内，科室还会进行二次分配，医疗费用高的科室如血液科、肿瘤科、器官移植等分配得多，而皮肤科、耳鼻喉等科室分配得少。
胡会长介绍，由于医保定额有限，这就带来了一个问题，病情重的、治疗费用高的患者收得越多，医院“超支”越严重。在医院普遍要生存的情况下，首先要确保医院能活下去，才会有人来做雷锋。“如果生存都成了问题，谁还会去学雷锋呢？”所以，也由此演变出千奇百怪的应对手法，让患者饱受折腾。
胡会长认为，包括定额计算在内的任何一种支付方式都不是灵丹妙药，在解决原来设想的比如“过度医疗”等问题时，必然会伴随新的问题出现。这一问题的出现，也在提醒医保定额费用的制定要科学、有效，根据实际情况，及时调整限额，让医院有积极性，让患者少折腾。
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