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北京社会医疗费用实时结算：新方法带来新挑战
北京社会保障卡就医结算试点近日正式启动，到明年年底前，全市1800余家定点医院将全部开通社保卡。届时，参保人员持卡就医只需支付个人应负担的部分，医院将先行垫付由医保基金支付的医疗费用。医保费用的审核结算将成为医保管理的重要问题，也是医疗机构非常关心的问题。2009年10月，在中国医院协会医保管理分会主办的第四届医疗保险与医院管理院长沙龙上，医保管理机构和医院管理者就此问题展开了讨论。
医保管理部门会有科学程序
北京市医疗保险事务管理中心副主任杜鑫介绍说，就医实时结算正式启动后，哪些费用容易被拒付，是医疗机构非常关心的问题。不管是按项目付费，还是单病种付费，或者是定额付费，主要的问题是需要建立一种费用调整机制，和一套比较科学的办法。
管理部门费用结算的工作流程是，费用在定点医疗机构发生后，由定点医疗机构在院方进行记账管理，凡是基金支付的部分由医院垫付，个人只缴纳自付部分。
管理部门的审核人员对医院垫付的费用进行审核，看化验检查项目和病情、用药和病情是否一致，是否存在疑问。如果纸介层面上没有可疑的，就可以对这份单据直接进行结算支付。如果审核过程中存在问题或者有疑问，如化验没有必要做、药品应用不符合规定等，医保管理部门就会请医院医保部门提供相关资料，或者复查病历，通过这些资料判断这些问题是否符合医保规定或是物价收费规定，如果发现问题，医保部门会拒付。在这个过程中，医保管理部门还会和医生进行面对面的沟通。
之后，医保管理部门每周召开内部汇总会议，所有审核人员将上一周审核中发现的问题逐一汇报，逐一讨论。如果还有疑问，就会向上级部门汇报，确认支付还是不支付。
如果对一些结论性的问题产生分歧，医保管理部门会提请专家委员会进行讨论。由医疗机构向专家委员会进行申诉，专家委员会就医疗机构提出的申诉理由，结合医疗保险的政策规定进行讨论，支付或者不支付最后由专家委员会作出决定。
哪些费用容易被拒付
杜鑫说，从实际情况看，目前医疗机构主要在三个方面容易发生问题，即药品、诊疗项目、医用耗材。
药品方面要注意的问题比较多：
一是超医保目录适应症限定用药。药品方面不予支付的范围包括：医保目录外的药品；在目录内，但是超过了医保报销的规定，比如二级医院的用药在一级医院使用；超药品说明书范围，主要是一些用药超越其适应症。
医疗保险的限定用药主要有几种方式：第一是限定适应症，第二限定门诊使用，第三规定一些险种，第四规定了个人负担，同时还有其他方面的限定。在审核过程中就要求，凡药品同时注有两种以上的限定要求时，应同时按照这个要求来办理。比如规定的有“适”“限”，就意味着患者不仅要满足适应症，同时要二级以上的医院才可以使用。
二是超药品说明书用药。有的同类药说明书与宣传手册在疗程和用量上不一致，那么支付就以说明书为依据。如果改变给药途径或非正规方法给药，比如抗生素改为腹腔注射，或者一些注射剂改为口服、雾化吸入等，与药品说明书上规定的给药途径不一致的，这些费用也不能支付。
三是超疗程和超药品剂量。特别要注意单次剂量，尤其是抗生素，容易超量超疗程使用。
四是出院带药。出院带药明确规定带药不超7天，行动不便者不超两周。但在检查中经常发现出院带药超量的问题，如一个带药医嘱执行了两次等。
诊疗项目方面要注意的问题：
常见的问题为：自立项目收费，靠项目收费，超实际服务量收费。
自立项目收费主要集中在个别医院，如口腔护理、尿道护理、传染病消毒这些费用，属于没有收费依据的项目。
靠项目收费就是没有报批，靠到已有收费范围里。比如房间床位消毒费，或者有项目向更高标准靠，如国产监护仪按进口收费、管道氧按照呼吸机给氧收费。
实际收费数量和应用数量无法进行对应。两种数量不一致时，只能按照实际数量进行给付。还有对计量单位掌握不准确出现一些问题，比如B超的单系统、多系统问题，CT核磁按部位计，中医针灸按部位计等，最高一天收费50人次。这些都是不符合物价规定收费依据的，所以不能支付。
医用耗材使用方面的问题：
一次性耗材是唯一没有实现准入管理的一部分，其性质更接近药品，由于没有明确的耗材使用范围及支付范围，目前实施的是排出制的管理办法。
一是已有文件明确不报销的耗材不支付，如保护伞、带膜支架。二是无医疗器械注册证，以及无物价合法收费途径的耗材不予支付。三是耗材项目不在基金支付范围以内的不予以考虑。医疗机构在使用新耗材前，要与医保部门进行沟通。
专家提醒，耗材方面自立项目收费是比较严重的问题。如留置针穿刺，深静脉置管等非换药项目收取敷药费；手术中收取一次性口罩、橡胶手套、手术衣的费用；监护仪收取电极片的费用等，这些医保基金都不能予以支付。
须兼顾供需双方利益
北京市医疗保险事务管理中心原主任贾方红认为，新的医保管理制度要兼顾供需双方利益。她说，目前医保管理的工作量大增，无论政府哪个部门主管医疗保障，在协调医疗服务供需双方利益时，容易出现代表供方利益忽视需方利益，或者代表需方利益忽视供方利益的利益失衡。在改革方法上，容易出现的矛盾是强调医疗卫生事业发展时忽视医疗费用高速增长，注重医疗费用平稳发展的时候又忽视了医疗卫生事业的发展。
由于我国医疗保险属于社会医疗保险的范畴，具有强制性的特性，医疗保险的经办具有垄断性的特点，医院缺乏平等对话权。此外，由于医保经办机构管理人员与供方需方的数量不相匹配，操作方式上具有粗放型的特点，医保往往以简单定额的方式对医院发生的费用进行管理，缺乏协商谈判机制，同时对医院检查方式不明晰，随意性较大。
贾方红认为，要解决这些问题，医保经办机构和医院要转变三个理念。其一，医院与医保经办机构之间是平等的民事主体关系，而非管理关系。其二，医保和医院是合作关系，不是斗争关系。其三，医疗保险重在如何合理保障医疗，减少浪费，提高资金的使用效率，而并非是为了基金结余控制费用。这三个观念必须转变，这样才能达成共识，才能把医疗保险工作做好。
中国医院协会会长曹荣桂对医疗机构提出了几点希望：
一是医院要加强与医保经办机构的沟通对话，如实反映在医保费用审核结算中出现的问题。医院作为医保政策执行者，所发生的医保费用都将在医院结算，医保费用的审核结算必将成为医保管理的重要问题，对医保核算中发生的问题，政府主管部门和医院要沟通交流，共同协商找出解决问题的办法。
二是医疗行为既要符合医疗保险政策的要求，又要满足病人的需求。他说，希望医保政策主管部门在制订费用审核结算标准时，广泛听取各方面的意见，听取医院、医保办的意见和价格主管部门的建议，使医保费用的审核结算标准要科学化、制度化、合理化，既严格规范，又有可操作性。
三是要严格纪律，不断提高医院的医保管理水平。医疗保险制度是民生工程，管好用好医保费用是义不容辞的责任。一些医院领导法律意识淡薄，法制观念不强，在医保管理中出现一些不良现象，对于这些侵害国家和人民财产的犯罪行为，中国医院协会呼吁国家司法部门给予惩罚。各级医疗机构的医保管理工作人员要积极主动向医院领导汇报工作，向医务人员宣传医保政策，使医保管理与质量管理、新技术开展、绩效管理相结合，使医保管理和医院管理走上健康和谐，可持续发展的道路。
北京社会医疗费用实时结算：新方法带来新挑战
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