江西省瑞昌市医保局坚持“三制定”进行外伤稽核

今年以来，瑞昌市医保局坚持“三制定”进行外伤稽核工作，有效地遏制了造假骗保的违规行为，维护了参保人的合法权益。

一是制定了一套外伤准入程序。瑞昌医保规定参保对象因外伤入院时，入院3天内主治医师应及时填写外伤调查表，详细注明致伤原因、地点及事故发生经过，经医院医保分管院长签署意见后报医保局审批，由医保局调查明确无误后，签定同意后方可刷卡入院；未经审批的外伤住院病人，其相关费用一律不得纳入医保统筹支付范畴。

二是制定了一套外伤调查流程。坚持“一查”“四问”“五看”严把外伤调查关。稽核人员通过现场取证调查；问患者本人、问首诊医师、问住院医师、问目击证人；看事故地点、看住院病历、看受伤部位、看患者表情，看目击证人表情。彻底调查了解实际情况，严格划清有第三方责任人负责、工伤与基本医疗保险外伤的界限、明确分辨事件的人为性和意外性，对于不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的医疗费用一律拒付。

三是制定了一套责任追究制度。实行书面通报制度，对发现有弄虚作假、瞒报的外伤住院的，情节稍轻的对当事人及伪造住院的主治医师及定点医疗机构进行教育并给予口头警告，情节严重的将予以追究法律责任，并上报九江市局。（瑞昌市医保局 柯炜）