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关于征求《宁波市城乡居民基本医疗保险试行办法》意见的公告
根据行政规范性文件制定的有关规定，现就《宁波市城乡居民基本医疗保险试行办法》公开征求意见。如有修改意见或建议，请于2015年4月24日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至宁波市人力资源和社会保障局医疗保险处。电子邮箱：luckmum@sina.com;传真：83865047;联系地址：和济街95号宁波市人力资源和社会保障局医疗保险处(邮编315042)。 附件：《宁波市城乡居民基本医疗保险试行办法(征求意见稿)》 宁波市人力资源和社会保障局 2015年4月17日 宁波市城乡居民基本医疗保险试行办法 （征求意见稿） 第一章 总则 第一条 为完善本市基本医疗保险制度，维护城乡居民公平享受医疗保险的权益，促进社会和谐发展，根据国务院《“十二五”深化医改方案》要求及国家、省有关医疗保险城乡统筹的意见，结合本市实际，制定本试行办法。 第二条 城乡居民基本医疗保险(简称城乡居民医保)应当坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，与经济社会发展水平相适应，并遵循以下原则： (一)城乡统筹、兼顾平衡。建立统筹城乡的基本医疗保险制度，兼顾城乡居民在经济和保障水平上的差异。 (二)双方筹资、合理分担。实行个人缴费和政府补助相结合的筹资办法，按国家、省对筹资标准和保障水平的要求，合理设置个人和政府的筹资额度及医疗费个人负担水平。 (三)市级统筹、属地管理。城乡居民医保在全市范围内政策框架统一，各县(市)、区按属地原则分别管理，建立市级基金风险调剂金。 (四)机构整合、经办统一。整合原城镇医疗保险、原新型农村合作医疗(简称新农合)的经办机构，统一城乡医保的管理体制、经办服务和信息系统。 第三条 城乡居民医保按以下职责分工组织实施： (一)市人力社保部门主管本市城乡居民医保工作;各县(市)、区人力社保部门负责辖区内城乡居民医保的管理工作;全市各级医疗保险经办机构(简称医保经办机构)负责城乡居民参保登记、医保费征收、就医管理、待遇支付、基金财务等各项工作。 (二)全市各级财政部门负责政府补助资金的筹集和对基金财政专户的监督管理。 (三)全市各级民政部门和残联组织负责特殊群体享受政府补助的身份确认。 (四)全市各级教育部门负责组织落实各高等院校、中小学校的学生参保工作;各类学校负责本校学生医保参保缴费等工作。 (五)各街道(乡镇)社会保障服务机构负责辖区居民医保参保缴费等工作。 (六)市及各县(市)卫生、发展改革、公安等有关部门协同做好实施工作。 第二章 参保对象和筹资标准 第四条 城乡居民医保参保对象分为以下四类： (一)本市户籍，6周岁以下婴幼儿(简称婴幼儿); (二)本市范围内各类中学(含职业高中、技工学校)、普通小学、特殊教育学校中具有本校全日制学籍的在册就读学生，本市户籍6周岁(含)以上18周岁(含)以下未入学且未参加本市职工医疗保险的其他未成年人(统称中小学生); (三)本市范围内各类高等院校(含技师学院)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学籍本专科学生、全日制学籍研究生(统称大学生); (四)本市户籍，18周岁以上，未参加本市职工医疗保险的城乡居民(简称成年居民)。 本条所涉各类学校是指依法经有关部门批准设立的学校，学校性质及所在区域以学校注册为依据。参保学生在办理参保登记时须具有本校学籍。以学生身份参保的对象不包括在职就读的学生。 第五条 本办法试行初期，成年居民筹资标准和待遇水平分为A档(高档)和B档(低档)参保类型，鼓励参保人员选择高档标准参保，今后逐步实行A、B档标准统一。婴幼儿、中小学生、大学生参保不分档次。 市区范围内成年居民可根据本人情况按年度选择参保档次。县(市)可根据当地实际情况制定成年居民分档选择政策，也可对成年居民实行一档标准。 第六条 筹资标准按市区及各县(市)分别规定，今后逐步实现全市统一。市区范围内筹资标准为： (一)婴幼儿每人每年1000元，其中个人缴纳400元，政府补助600元; (二)中小学生每人每年350元，其中个人缴纳150元，政府补助200元; (三)大学生每人每年250元，其中个人缴纳100元，政府补助150元; (四)成年居民A档：每人每年2700元，其中个人缴纳700元，政府补助2000元;成年居民B档：每人每年1400元，其中个人缴纳400元，政府补助1000元。 县(市)城乡居民医保的筹资标准由各县(市)政府根据待遇保障要求及当地参保人员结构、医疗消费水平确定。 第七条 城乡居民医保实行按年度参保缴费和享受待遇。城乡居民医保年度为当年1月1日至12月31日。 各类人员在年度中间补办参保的，按全年度标准缴费。在城乡居民医保待遇享受期内因各种原因中止享受待遇人员，已缴纳的医疗保险费不予退还。 第八条 本市户籍以下人员，其个人应缴纳的医疗保险费全额由政府补助： (一)享受国家定期抚恤补助的重点优抚对象; (二)持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为一、二级的重度残疾人; (三)享受最低生活保障待遇的家庭成员(简称低保对象); (四)持《宁波市城区社会扶助证》的家庭成员(简称扶助对象); (五)享受国家供养的农村“五保”对象、城镇“三无”人员及孤儿; (六)国家、省、市规定的医疗保险费由政府补助的其他特殊群体。 本条上述持证人员应在持证有效期内。 本条上述人员中的一级、二级重度残疾人的身份由各级残联组织确认，其他对象的身份由各级民政部门确认。 本条上述人员中的成年居民，市区范围内统一按A档参保，县(市)可由当地自行确定参保类型。 第九条 成年居民、婴幼儿及未入学未成年人按户籍到所属县(市)、区的街道(乡镇)社会保障服务机构办理参保缴费手续;中小学生由学校统一到所在地医保经办机构办理参保缴费手续;大学生由学校统一到所在地的市级或县(市)医保经办机构办理参保缴费手续。 从办法实施的第二年起，当年度未参加本市城乡居民医保的新学年入学学生，办理次年度参保手续后，当年度9月到次年度末享受城乡居民医保待遇，当年度的医疗费起付标准、最高支付限额等待遇按全年标准执行。 第三章 基金管理 第十条 城乡居民医保费由市级和各县(市)、区医保经办机构负责征缴，纳入社会保障基金财政专户，单独列账，按照社会保险基金财务制度进行管理。 第十一条 城乡居民医保基金以各县(市)、区为单位独立核算、专款专用，基金不足支付时由当地政府负责解决。市级财政按不低于原办法承担的水平对各县(市)、区进行转移支付补助，并根据经济社会发展情况予以适时调整，具体办法由市财政局会同市人力社保局另行制定。 第十二条 市级和各县(市)、区分别按城乡居民医保总筹资标准的1%比例，每年计提市级风险调剂金，与原职工医保风险调剂金一并建立基本医疗保险统一的风险调剂金，具体办法由市人力社保局会同市财政局另行制定。 第四章 医疗保险待遇 第十三条 城乡居民医保待遇包括门诊治疗(含急诊，下同)、特殊病种门诊治疗、住院治疗(含急诊留院观察、家庭病床，下同)待遇、转外地就医待遇、院外检查(治疗)待遇、生育医疗费补助待遇。各类医保待遇政策框架在全市范围内统一，具体基金支付比例由各县(市)政府结合当地实际确定。 第十四条 城乡居民医保设立最高支付限额。最高支付限额根据本人年度内进行门诊治疗、门诊特殊病种治疗、住院治疗，发生的医疗费分别累计计算，年度内累计发生的医疗费超过最高支付限额以上的部分，城乡居民基本医疗保险基金不再支付。 第十五条 门诊医疗待遇 (一)门诊医疗待遇按医疗机构类别设置不同的基金支付比例，医疗机构分为社区卫生服务机构、三级医疗机构、其他医疗机构三类，成年居民按参保类型设置A档、B档不同的基金支付比例及最高支付限额，未成年居民及各类学生(包含婴幼儿、中小学生、大学生，在本办法中简称“未成年居民”)按A档标准享受待遇。 (二)市区参保人员门诊医疗待遇 1.A档：在社区卫生服务机构发生的医疗费，医保基金支付60%，在三级医疗机构、其他医疗机构发生的医疗费，医保基金支付比例分别为30%和45%，其余由个人承担;最高支付限额为4000元。 2.B档：在社区卫生服务机构发生的医疗费，医保基金支付50%，在三级医疗机构、其他医疗机构发生的医疗费，医保基金支付比例分别为20%和35%，其余由个人承担;最高支付限额为3000元。 第十六条 门诊特殊病种治疗项目待遇 (一)门诊特殊病种治疗的具体项目包括： 1.恶性肿瘤化疗、放疗; 2.重症尿毒症透析治疗; 3.器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗; 4.精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症的专科治疗; 5.系统性红斑狼疮治疗; 6.再生障碍性贫血治疗; 7.血友病治疗; 8.耐多药肺结核治疗。 (二)门诊特殊病种治疗项目待遇按成年居民、未成年居民两类设置不同的基金支付比例，成年居民按参保类型设置A档、B档不同的最高支付限额，未成年居民按A档标准享受待遇。 (三)市区参保人员门诊特殊病种治疗项目待遇 参保人员年度内发生的门诊特殊病种治疗项目医疗费，未成年居民医保基金支付80%，成年居民医保基金支付70%，其余由个人承担;A档、B档最高支付限额分别为25万元、15万元。 第十七条 住院医疗待遇 (一)住院医疗待遇按成年居民、未成年居民两类设置不同的基金支付比例，成年居民按参保类型设置A档、B档不同的最高支付限额，未成年居民按A档标准享受待遇。 住院医疗费年度起付标准为：三级医疗机构1200元、其他医疗机构600元、社区卫生服务机构300元，起付标准内医疗费由个人自负;参保人员年度内在同类别医疗机构多次住院的，起付标准按该类别医疗机构标准计算一次;年度内在不同类别医疗机构住院或转诊的，起付标准按其中最高类别医疗机构的标准计算一次;按第十六条享受门诊特殊病种治疗项目待遇的人员，住院时暂不设置起付标准。 成年居民和非从业人员在家庭医生签约的社区卫生服务机构首诊后，在办理转诊手续后到二级及以上医疗机构住院的，医保基金支付比例在原有基础上提高3个百分点。 (二)市区参保人员住院医疗待遇 参保人员住院发生的医疗费年度累计在起付标准以上至最高支付限额以下部分，由医保基金与个人按下列比例分担支付，A档、B档最高支付限额分别为30万元、20万元： 1.未成年居民 (1)起付标准至4万元(含)以下的，医保基金支付80%，其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付85%，其余由个人承担; (2)4万元以上至最高支付限额的，医保基金支付85%，其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付90%，其余由个人承担。 2.成年居民A档 (1)起付标准至4万元(含)以下的，医保基金支付70%，其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付80%，其余由个人承担; (2)4万元以上至最高支付限额的，医保基金支付75%，其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付85%，其余由个人承担。 3.成年居民B档 (1)起付标准至4万元(含)以下的，医保基金支付65%，其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付75%，其余由个人承担; (2)4万元以上至最高支付限额的，医保基金支付70%，其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付80%，其余由个人承担。 第十八条 转外地就医待遇 参保人员转宁波市外进行门诊治疗，发生的医疗费由个人承担。参保人员转宁波市外进行住院或门诊特殊病种治疗，发生的符合医保基金支付范围的医疗费，在按第十六条、第十七条享受相应待遇基础上，基金支付的下浮比例分以下三种情况： (一)经办理转外地就医核准手续后转往本市指定的上海、杭州等定点医疗机构的，基金支付比例下浮一定百分点(市区参保人员下浮10个百分点); (二)转往宁波市外其他当地医保定点医疗机构的，基金支付比例下浮一定百分点，分为三级医疗机构和其它医疗机构两种情况(市区参保人员在三级医疗机构就医，下浮20个百分点;在其它医疗机构就医，下浮25个百分点); (三)未办理转外地就医核准手续的，基金支付比例在上述第(一)项、第(二)项基础上再适当下浮一定百分点(市区参保人员下浮10个百分点)。 第十九条 院外检查(治疗)待遇 参保人员住院期间进行院外检查(治疗)发生的符合规定的医疗费实行单独记账，不计入年度医疗费累计，按成年居民、未成年居民两类设置不同的基金支付比例。参保人员医疗费累计超过最高支付限额后，院外检查(治疗)医疗费由个人承担。 市区参保人员院外检查(治疗)待遇：未成年居民医保基金支付80%，成年居民医保基金支付70%，其余由个人承担。 第二十条 生育医疗费补助 参保人员在待遇享受期内发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费纳入医保基金支付范围。参保人员生育医疗费(含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费)按定额标准(各类补助标准包含原政策中对农村孕产妇的住院分娩补助)一次性补助。市区补助标准为：正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元。各县(市)补助标准由当地政府确定。 已经以职工生育保险参保人员配偶身份享受职工生育保险生育补助金的，居民医保基金不再补助。 第二十一条 医疗费累计计算办法 参保人员发生的医保基金支付范围之外的自费费用，使用基本医疗保险乙类药品、乙类服务项目由个人按规定先自付的费用、院外检查(治疗)费用不计入年度医疗费、住院起付标准的累计。 第二十二条 各类人员按本办法参加城乡居民医保，在待遇享受期内又参加职工医疗保险的，自职工医疗保险待遇享受之日起不再享受城乡居民医保待遇。 第五章 其他 第二十三条 城乡居民医保的基金支付范围、医疗费结算和付费办法、待遇标准计算时间、定点机构范围及管理办法、异地就医结算“一卡通”办法、法律责任、药品和医疗服务项目的目录范围及支付标准等，统一按本市基本医疗保险的有关规定执行。原新农合定点医疗机构符合基本医疗保险定点医疗机构条件的，办理相关手续后纳入基本医疗保险定点医疗机构范围。 第二十四条 城乡居民医保的参保缴费、就医管理、基金管理等实施细则由人力社保局会同有关部门另行制定。 第二十五条 城乡居民医保的筹资标准和医保待遇按医疗消费情况和待遇保障要求，由人力社保部门会同财政部门，根据经济社会发展水平和基金收支情况适时调整。 第二十六条 本试行办法实施后，城乡居民大病保险补助办法继续执行。对住院和门诊特殊病种治疗个人自负和个人承担的医疗费超过一定额度的，超过部分费用实施大病保险补助。 第二十七条 城乡居民医保制度在全市范围内分步实施。 (一)市区原居民医保参保人员、市区原新农合参保人员分别于2015年9月、2016年1月实施。 本试行办法实施第一年的9月至12月，原居民医保参保人员实施过渡期，过渡期医疗费起付标准、最高支付限额等待遇按全年标准执行，过渡期缴费按年度标准的三分之一计算，具体标准由人力社保局在参保缴费实施细则中确定。 (二)各县(市)按本试行办法制定当地城乡居民医保实施意见，报宁波市人民政府备案。慈溪市实施城乡居民医保制度，其他县(市)原新农合人员实施城乡居民医保制度的时间，由各地根据实际情况在本试行办法出台后三年内组织实施。纳入市级医保系统统一管理的奉化、宁海、象山、余姚原居民医保参保人员，根据当地政策出台情况在原居民医保年度结束后实施。 第二十八条 本试行办法在各地分别实施后，各地原城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度不再执行。 第二十九条 本试行办法由市人力社保部门负责解释。 关于《宁波市城乡居民基本医疗保险试行办法》的起草说明 为健全和完善我市基本医疗保险制度，维护城乡居民公平享受医疗保险的权益，根据国家、省有关医疗保险城乡统筹的意见，结合我市实际，我局代拟了《宁波市城乡居民基本医疗保险试行办法》(以下称《办法》)，将以市政府规范性文件形式发文。现就有关内容说明如下： 一、起草背景 我市现行的医疗保险制度按城镇居民、农村居民分别设计，随着我市经济社会快速发展，城镇化进程加快，医疗保险制度城乡分割带来的深层次矛盾日益显现，需要建立城乡统一的基本医疗保险制度。 （一）建立城乡居民统一的医疗保险制度是国家要求 党的十八大报告、十八届三中全会报告均提出了“建立更加公平可持续的社会保障制度，整合城乡居民基本医疗保险制度”的要求，国家和省、市的医药卫生体制改革方案也提出了“建立统筹城乡的基本医保管理体制和基本医疗保险制度”的要求。 （二）建立城乡居民统一的医疗保险制度是现实需要 目前城乡医保制度分割的弊端有以五个方面：一是制度分设缺少政策公平;二是管理分离提高了行政成本,降低了管理效率;三是数据不共享形成重复参保或漏保;四是基金统筹面窄使得风险加大;五是城乡分割造成医保转移难。由于医保城乡分割的体制存在诸多矛盾，近几来，每年都有多份“两会”提案议案提出在我市尽快实施城乡居民统一医保制度的建议，基层城乡群众要求打破身份界限、享受同等待遇的呼声也很强烈。 （三）建立城乡居民统一的医疗保险制度各地有实践经验 经过多年运行，我市在社会医疗保险制度、管理、经办服务等方面具备了统筹城乡的条件，不少城市开展的城乡居民医保制度实践也为我们提供了借鉴，杭州、苏州、天津、成都、重庆、厦门、青岛、广州等经济社会发展水平与我市相当的城市已实施城乡居民统一的医保制度。 二、起草过程 2013年开始，我局着手进行全市新农合和城镇居民医保基本情况的调研。2013年12月底，原市卫生局的新农合管理职能移交到我局。2014年，我局将研究制定城乡居民医保制度作为重点工作项目，经过综合调研分析形成了《办法》(征求意见稿)。该《办法》形成后经过了三轮征求意见：一是今年1月至2月，通过书面和座谈会形式征求各县(市)、区人力社保部门的意见，并在余姚、奉化、鄞州分别召开了街道(乡镇)基层干部群众座谈会听取意见;二是今年3月，召开了部分人大代表、政协委员座谈会听取意见，并召集市政法委、信访局、法制办、总工会及其他相关职能部门进行了社会稳定风险评估;三是今年4月市政府就该《办法》进一步征求了各县(市)、区政府及市级相关职能部门的意见，并分市区、南三县、余慈三个片区分别召开座谈会。我局根据征集意见和风险评估情况进一步修改完善了《办法》。 从征求意见和风险评估的情况看，各部门、各县(市)区及街道乡镇基层群众、人大代表政协委员等社会各界均认为实施医保城乡统筹对我市群众将带来实实在在的好处：一是打破户籍限制，农村居民和城镇居民在一个制度下享受社会医疗保险,保障了农村居民公平享受医保的权益;二是统一政府补助额度，农村居民和城镇居民享受的政府补助一致;三是扩大就医保障范围，农村居民和城镇居民均可在全市范围内享受“同城同待遇、结算一卡通”。市政法委、信访局等部门及人大代表、政协委员还提出，《办法》实施的风险主要在于制度的可持续性，建议县(市)之间的缴费水平和待遇标准要适度平衡。 三、有关内容说明 《办法》立足于“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的指导思想，统筹设计城乡的医疗保险制度，实现社会医疗保险均等化，政策制定基于“三个平衡”：一是新制度与原三大制度的平衡。新制度主要依托于目前的城镇居民医保系统，并兼顾与职工医保之间政策上的平衡、模式上的统一，为今后全民医保制度均等化作制度上的准备;二是区、县之间的平衡。由于长期独立制定政策、独立经办管理，我市9个县、区之间新农合制度的差异性大，新制度在城乡居民医保的缴费和待遇设计上总体上做加法，个别适当也有做减法;三是权利与义务之间的平衡。《办法》力求合理设置筹资中个人缴费和政府补助所占比例，兼顾制度的长远稳定发展，体现个人应承担的义务责任。 根据“三个平衡”的思路，并考虑各县(市)的实际情况，《办法》在全市范围内统一了城乡居民医保的政策框架(包括参保对象、人员分类、筹资模式、全额补助人员、经办管理、待遇分类和范围)，对具体的筹资标准和各类待遇基金支付比例，明确由各县(市)根据当地实际情况确定，市属六区行政区域内实行统一的筹资标准和待遇水平;城乡居民医保的经办服务和基金收支由市级和各县(市)、区分级负责，属地管理，市级政府对各县(市)、区进行适当补助，全市建立统一的风险调剂金。 （一）参保和缴费 1.参保对象 城乡居民医保的参保对象分为婴幼儿、中小学生、大学生、成年居民4类群体，学生不限户籍。成年居民的筹资标准和待遇水平分为A档(高档)和B档(低档)参保类型，市区参保人员根据本人情况按年度选择参保档次，县(市)可根据当地实际情况制定成年居民分档选择政策。婴幼儿、中小学生、大学生参保不分档次，统一享受高档待遇标准。 2.筹资标准 筹资标准由市区和各县(市)分别确定。总体上，既考虑医疗费增长的现实情况及个人应承担的责任，又兼顾群众承受能力，成年居民选择高档标准的，筹资标准在目前城镇居民医保水平上略作提高;选择低档标准的，筹资标准在目前新农合平均水平基础上略作提高。婴幼儿、中小学生、大学生在目前城镇居民医保筹资标准基础上适当平衡。具体筹资标准按市区及各县(市)分别规定。 市区范围内：婴幼儿1000元(其中个人400元);中小学生350元(其中个人150元);大学生250元(其中个人100元);成年居民A档标准2700元(其中个人缴费700元)、B档标准1400元(其中个人400元)。 3.个人缴费由政府全额补助人员 我市户籍的重点优抚对象、城市和农村低保家庭成员、持《城区社会扶助证》家庭成员、农村“五保”供养人员城市“三无”人员及孤儿、一级二级重度残疾人的个人缴费部分由政府补助。 4.年度 城乡居民医保实行按年度参保缴费和享受待遇。城乡居民医保年度为当年1月1日至12月31日，原居民医保参保人员按新办法实行4个月的过渡期后与城乡居民医保进行年度并轨。 5.参保缴费办法 成年居民、婴幼儿及未入学未成年人，按户籍到街道(乡镇)社会保障服务机构办理参保手续，有条件的可延伸到村(社区)办理参保手续。中小学生、大学生由学校统一到医保经办机构办理参保手续。 （二）基金管理 1.城乡居民医保基金按社会保险基金管理办法管理，基金不足支付时由政府解决。市级政府对各县(市)、区城乡居民医保筹资中政府补助部分，按不低于原办法标准进行转移支付。 2.为提高抗风险能力，按大数法则，《办法》提出建立全市统一的风险调剂金，按市区和各县(市)、区总筹资标准的1%比例计提。 （三）医疗保险待遇 《办法》待遇设计时综合考虑了省市“十二五”医改考核目标及分级诊疗政策，医保基金支付向基层医疗机构倾斜，并结合各县(市)、区居民医保和新农合原有待遇水平。 各类待遇的政策框架、支付范围在全市范围内统一，具体基金支付比例由各县(市)结合当地实际确定，最高支付限额按年度内医疗费累计发生数计算，限额以上医疗费医保基金不再支付。未成年居民及各类学生(统称“未成年居民”)按A档(高档)标准享受待遇。 1.门诊医疗待遇。按医疗机构类别设置不同的基金支付比例，医疗机构分为社区卫生服务机构、三级医疗机构、其他医疗机构三种类别。市区范围内： A档：在社区卫生服务中心发生的医疗费，医保基金支付60%，在三级医疗机构、其他医疗机构发生的医疗费，医保基金支付比例分别为30%和45%，其余由个人承担;最高支付限额为4000元。成年居民B档，基金支付比例比A档标准降低10个百分点，最高支付限额降低1000元。 2.门诊特殊病种治疗项目医疗待遇。特殊病种治疗的具体项目为8项，项目与职工医保一致。为避免原参加城镇居民医保的特殊病种参保人员住院就医待遇下降，办理过特殊病种备案的人员，其住院时不承担住院起付标准。下步城镇职工医保政策的相关内容也将与城乡居民医保制度统一。 市区范围内：参保人员年度内发生的门诊特殊病种项目医疗费，未成年居民医保基金支付80%，成年居民医保基金支付70%;A档、B档最高支付限额分别为25万元、15万元。 3.住院医疗待遇 住院医疗费年度起付标准为：三级医疗机构1200元、其他医疗机构600元、社区卫生服务机构300元，年度内在同类别医疗机构多次住院的，起付标准按该类别医疗机构标准计算一次;年度内在不同类别医疗机构住院或转诊的，起付标准按其中最高类别医疗机构的标准计算一次。 市区范围内：A档、B档最高支付限额分别为30万元、20万元，支付限额以下费用按以下比例： (1)未成年居民。起付标准至4万元(含)以下、4万元以上至最高支付限额，医保基金支付比例分别为80%、85%，社区医院住院支付比例提高5个百分点; (2)成年居民A档。起付标准至4万元(含)以下，4万元以上至最高支付限额，医保基金支付比例分别为70%、75%，社区医院住院的支付比例提高10个百分点。成年居民B档，基金支付比例比A档降低5个百分点。 4.转外地就医医疗待遇 我市2010年出台了基本医疗保险市级统筹政策(甬政发2010年86号文件)，城镇职工和城镇居民已享受“同城同待遇、就医一卡通”。所以，《办法》明确，城乡居民医保在宁波大市内跨区域就医享受同等待遇。转宁波市外进行住院或门诊特殊病种就医时，适当下浮基金支付比例。市区范围内基金支付比例下浮如下：(1)转上海、杭州等指定医疗机构的，下浮10个百分点;转宁波市外其他当地医保定点医疗机构的，三级医疗机构和其它医疗机构分别下浮20个、25个百分点;未办理转外地就医核准手续的，在上述第(1)项、第(2)项基础上，再下浮10个百分点。 5.生育医疗费补助 延续城镇居民医保政策，参保人员符合计划生育政策的生育医疗费按定额标准一次性补助，具体标准由各县(市)确定，定额标准中包含原政策中对农村孕产妇的住院分娩补助。 （四）其他 1.《办法》按“先市区、后县市”分步实施。市区原居民医保参保人员、市区原新农合参保人员分别于2015年9月、2016年1月实施。慈溪市城乡参保人员、其他县(市)原新农合人员，由各地根据实际在三年内组织实施。纳入市级医保系统统一管理的奉化、宁海、象山、余姚原居民医保参保人员，根据当地情况在原居民医保年度结束后实施。 2.《办法》实施后，继续实行城乡居民大病医疗保险政策，对住院和门诊特殊病种治疗个人自负和个人承担的医疗费超过一定额度的，超过部分费用实施大病保险补助。市区标准为2万元以上部分补助50%-60%。
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