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万安自去年9月第二批县级公立医院综合改革试点工作以来，通过多种形式的监管，虽然一些违规行为得到一定控制，但由于实行药品零差价，降低了大型医疗设备检查费，全面调升门诊诊查费、住院诊查费、护理费、手术费，其中调增的医疗费用全部纳入医保支付范围，经过一年多的改革运行，增加的费用大于降低的费用，为有效控制公立医院医疗费用不合理增长，切实减轻群众医药费用负担，万安县四轮驱动管好百姓的救命钱。
健全规章制度，规范定点单位监管。万安县对定点医院监管主要实行协议管理、分级管理、定岗医师管理，这些政策是纲领性的条款，它把握的是大的方向，对抗生素的使用、放宽出入院标准等指征不明、规定模糊，增加了监管的难度，万安县医保局为了减少医疗监管的盲目性，规范定点医疗机构的的医疗服务行为，督促医师合理用药、因病施治，用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，控制各种违规现象的发生，遏制医疗费用的过快增长，确保医保基金平稳运行，该局制定了《关于规范基本医疗保险定点医疗机构医疗服务行为的通知》。此《通知》就医保定岗医师医疗服务行为、抗生素使用、贵重药品的使用、特殊材料的使用、各类检查项目、外伤患者的管理、定岗医师奖惩制度、门诊特殊慢性病种的审批制度、医保信息上传管理制度、各项总额控制指标数的运行分析和建立医疗保险定期通报制度等十三大方面进行了规范，即对各项服务行为、考核奖罚指标进行了细化和量化，对于医疗监管和稽核具有重要的作用，浓缩了所有医疗监管办法及规定，非常系统全面，为以后的工作提供了有力依据。市医保处将此《通知》转发到全市各县（市、区）医保部门，成为全县、全市各县学习的模板，成为了定点医院、定岗医师监管的尚方宝剑。
加强医师培训，管好第一守门人。医保基金的使用效率很大程度上取决于医师手中的一支笔，不管使用什么方法对定点医疗机构进行监管，医师始终是医疗保险基金的“第一守门人”。该局加强定岗医师培训，下发了对医院、医生的管理方案，明确界定哪些问题是违规，受到什么处罚，对医保定岗医生实行积分制管理，根据违规程度给予不同程度的扣分，协议期内累计扣分达到10分、15分、20分以上的，分别给予暂停医疗保险服务3个月、6个月和终止协议并取消定岗医师资格的处理。这种管理，杜绝了医生随意放宽出入院指征和大检查、大处方、诱导参保人员过度消费等违规行为的发生。
抓住重点环节，堵住医保大漏洞。主要就浪费大量医保基金的挂床住院违规行为和异地就医大额医疗费加强监管。他们按照城镇医保监督委员会的要求，每周两次组织医保监管和稽查人员到各医院进行挂床住院专项检查，检查医师是否为患者放宽出入院标准以及病人在院情况，督促病人按规定住院，目前，该县定点医院挂床住院的现象明显减少。同时，对外加强异地就医费用的审核，防止骗保行为的发生，把好异地就医审核关，严格核查其信息和费用的真实性，特别对费用超过1万元以上疑点费用，主要通过向就诊医院发协查函、电话咨询等形式，对住院病人的姓名、疾病、住院时间及医疗费金额进行调查核实，并对高额医疗费委托承办大病的保险公司给予帮助调查等办法，防止利用假发票套取医保基金，经过认真的核查，今年查处利用假身份证、户口薄参保骗保，以亲戚的名义套取医保基金以及伪造医疗文书和假发票3起骗保案例。今年拒付违规医疗费40万元，追回诈骗医保基金20余万元。
改革付费方式，严把费用支付关口。该局由以前单一的按项目付费改为以基本医疗保险付费总额控制为主，按限人均住院费用、按项目付费为辅的混合结算方式，使各种结算办法优势互补，提高了基金合理有效使用，严把医疗费用支付关口。该县把实施基本医疗保险总额控制作为医保工作头等大事来抓好抓实。2013年年底出台了《万安县基本医疗保险付费控制实施方案》，并于2014年3月在就诊人数多，医疗费支付比重大的县人民医院和中医院实施。该结算付费方式，按照“结余留用、超支分担”的原则，将医疗费用控制权交给医院，促进医院自我管理。同时，业务量小的医院实行指标限额结算。县妇保院、皮防所及各乡镇卫生院，按住院人数、人均住院费用、人均住院天数三个指标进行限额控制。转县外就医的实行按项目付费结算方式。该县实行总额控制以来，为了促进医院自我管理，医保稽查人员定期深入到实行总额预付制结算的两家医院跟踪督查其总额控制执行情况，逐月对总额控制情况进行了分析，对超出指标的月份，查找原因，要求医院限期整改和作出拒付违规医疗费用的处理。对违规医师，视情节轻重分别作出警告、书面通报批评和扣除定岗医师积分的处理。自去年该县实施总额控制付费方式以来节省医保基金100余万元。（万安县医疗保险局 温桂秀）
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