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人社部：整合城乡医保 6月底前明确时间表
人力资源和社会保障部副部长游钧18日要求，整合城乡医保，各省份要在2016年6月底前对推进工作做出总体规划，加强制度顶层设计，明确时间表与路线图。
游钧是在18日人社部召开的贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》视频会上作此表述的。他说，统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案，并同步做好预算安排、参保登记、费用征缴等实施准备工作，力争2017年统一制度正式启动运行。
拓展
整合城乡居民医保核心在公平
日前，中央全面深化改革领导小组第十九次会议审议通过并由国务院发布了 《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(下文简称 《意见》)。《意见》的核心内容是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度(见图)。具体地说，就是要“按照统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务的总体思路”，实现“六个统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，从而“积极构建保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的城乡居民医保制度”。同时，要求合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。农民工和灵活就业人员将参加职工基本医疗保险。城乡居民医保整合已经迟滞了多年，国务院的《意见》也再次提出新的时间表，要求各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。
为新型城镇化建设尤其是农村居民市民化提供了重要保障
中国经济时报：《意见》的出台有何意义和亮点?
崔军：《意见》的出台并实施的意义之一在于，为新型城镇化建设尤其是农村居民市民化提供了重要保障。
归根到底，新型城镇化建设应该是“人”的城镇化、是“以人为本”的城镇化。从这个角度出发，农村居民的市民化可以说是新型城镇化的前提和基础。然而，长期以来，由于历史原因以及财力所限等因素的制约，农村居民和城镇居民适用各自的医保制度，保障待遇不同、覆盖项目有异，在这两大群体之间形成了一道“鸿沟”，严重阻碍了农村居民向市民的转化，亦严重阻碍了新型城镇化的进程。城乡居民医保制度的整合，填平了横亘于两大群体间的“鸿沟”，打开了农村居民医保待遇“升级”的通道，为农村居民市民化、进而为新型城镇化建设提供了重要保障。更进一步，在有效保障农村居民市民化以及新型城镇化建设的基础上，医保新政的实施在增加城镇劳动力数量、提升质量，扩大内需方面亦有正面影响，这在当前我国人口红利渐逝、经济增长趋缓的大背景下无疑是重要的积极因素。
当然，医保新政的实施只是推动新型城镇化建设的重要一步，其他如户籍制度问题、农民进城住房问题等诸多“断头路”依然存在;但我们欣喜地看到，这些问题已经引起了决策层和相关部门的高度关注并已经开始采取措施加以解决，这些 “断头路”有希望在不久的将来得以打通。《意见》出台并实施的意义之二在于，更加有力地促进了社会公平;同时，《意见》本身也很好地体现了公平原则。
长久以来，种种因素造成了我国城乡居民在医疗保障方面事实上的不公平，而《意见》的出台并实施乃至文件本身的规定在一定程度上扭转了这种局面，其公平性主要体现在两个方面：
其一，城乡居民医保制度整合后，城镇居民与农村居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费并享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益，我们可以将其称为“城乡公平”。
其二，《意见》作出了关于统筹层次提升的规定，即统一基金管理，要求“城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹”;这一规定有助于缓解市(或省)辖区内不同地域间的保障待遇和保障项目差异，提高了辖区内不同地域居民获得基本医保待遇的公平性，此为“地区公平”。
除上述两点重要意义外，《意见》中还有诸多亮点，列举其一感触最深的就是：贴近实际、不搞“一刀切”、更加“接地气”。如《意见》规定：“现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡”，既考虑到不能因制度整合导致某些地区的农村居民增加太大的经济负担，又兼顾到了医保制度实现平稳过渡;再如“农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保”，这是一项非常人性化的制度安排，“农民工和灵活就业人员”本应适用城镇职工医疗保险，但考虑这一群体的收入状况和经济能力，允许其按照当地的规定自主选择“进入门槛”较低的城乡居民医疗保险。这些制度安排和政策规定都很好地考虑了现实困难和现实需要，同时也切实保障了改革的顺利推进。
有必要分阶段渐进式地提高居民医保额度以及比例，但不应改变“泛福利化”的居民医保发展方向
中国经济时报：您如何看“我国城镇居民医保出现‘泛福利化’的倾向”的论断?
白彦锋：一是随着我国社会经济的发展和居民生活水平的提高，特别是伴随着我国社会老龄化程度的加深，城乡居民对医保水平有了更高的要求。
二是我国居民国际交往日益增加和频繁，居民客观上有将国内外医疗水平进行简单对比的思维倾向，但却忽视了我国收入水平同国外发达国家之间的差距。我国人均GDP2015年刚刚超过7000美元，然而很多发达国家上世纪就超过了1万美元;很多发达国家人口基数小、负担轻，我国却是世界头号人口大国，人口总数甚至超过整个欧洲。这样的国情是不能简单套用外国模式来解决的。即使在对照发展中国家时，居民有时倾向于断章取义、以偏概全、“捡对自己有利的说”，这在一定程度上使得我国的城镇化居民医保出现了 “泛福利化”的倾向，而且目前看来还有不断加剧的倾向。有些人片面认为美国是 “全民医疗”，但事实上美国直到今天“全民医保”都尚未做到。即使在中国，普通民众也喜欢将“医保”和“免费医疗”划等号，扩大政府的责任、缩小个人应该承担的份额。
三是我国社会在关于社保问题的讨论中已经出现了“福利病”的倾向，即总是想当然地认为所有福利都应该政府全部买单，只要让个人适当承担，就会触碰所谓“红线”，一些人就会以社会正义者自居，对“理性的声音”口诛笔伐。大家没有认识到，政府的钱也是“取之于民，用之于民”，我们居民长期存在、根深蒂固的“大锅饭”思想现在又转移到了社保问题上。
四是就我国医保的保障水平和保障范围来看，患者和医疗机构在很多时候形成了“串通共谋”，即只要是“公费医疗”、“医保报销”，就会无限制地扩大检查范围和开具药品，甚至“一人医保、全家吃药”的问题也不在少数，最终损失的是大家的集体利益。
当然，我国城镇居民医保现在出现的“泛福利化”也有管理机制的问题，一方面我国城镇居民医保管理过死，二是我国城镇居民医保尚未形成良性机制，即居民身体健康、少生病、少去医院并非得到“正向激励”，很多居民最终只能选择“破罐子破摔”。
王桥：近10多年来，我国社会保障事业健康快速发展。在社会医疗保障领域进行了一系列改革和建设，社会医疗保险制度覆盖范围由城镇扩大到农村，由工薪劳动者扩展到全体社会成员，同时建立了医疗救助制度，使得全社会医疗保障水平有了很大的提高。然而，医疗费用逐年上涨、保障水平的提高，加大了医保基金中长期支出的压力，居民医疗保险的财政补贴风险正逐步显现。特别是我国已经进入老龄化社会，缴纳人数会越来越少，医保资金的使用持续大幅度增加，刚刚放开的二孩政策，使医保资金将呈现出缺口大的局面。2016年城镇居民基本医疗保险和新农合的个人缴费比例或将上升。业内人士认为，从筹资机制来看，财政补助已经占到筹资总额的3/4左右，居民医保存在“福利化”倾向，未来应逐步改变目前个人与财政筹资责任失衡的局面，建立财政补贴与个人缴费的合理分担机制。
居民医保确实在向福利化发展，这是保障国民医疗福祉水平和稳定社会的必经过程，也是政府连连出台惠民政策的一个亮点。虽然今后有必要分阶段渐进式地提高居民医保额度以及比例，都不应改变“泛福利化”的居民医保发展方向，混淆居民参加政府医保与购买商业医疗保险的属性。必须看到社会医疗保险离覆盖全民、惠及全民还有较大距离。目前全国13亿人口中，还有1亿多人没有参加社会医疗保险。再从现行三项社会医疗保险制度所实际惠及的人数及其享受的水平看，大多数老百姓的医疗费用依然主要依靠自己解决。现实中无论是谁，在“医疗福利”覆盖下有病就医，拥有自己参与医保之后应有的权利。得了何病，用了何药，只要参保，都能惠及“公费医疗”。单单靠改变财政补贴和个人缴费的比例，还是不能解决“看病贵、看病难”的局面，“因病致贫”、“因病返贫”的现象还不少。“能报销的药治不好病”、“能治好病的药不能报”、“报销含金量低”等，在北京的郊外一些行政区，遇上大病或是疑难杂症，去市级三甲医院，报销比例将会降低，医疗费用个人承担部分是40%，一般家庭难以支撑，被迫降低生活质量。当下应该解决的不是“泛福利化”问题，而是居民基本的医疗保障问题，找出解决医保资金缺口的钥匙。如果居民医疗费用的报销比例持续拉低，就可能催生为社会矛盾。
保障居民的基本医疗是各国政府共同努力的方向，正是为了避免步福利国家“福利病”后尘，我国没有实行全民免费医疗制度。这里列举2010年10个发达国家的医疗费用支出比较(见表)。
我们应当审视医保制度是否存在弊端，卫生部门有必要审查患者就医制定最适的治疗和用药方案，监管核查医药品价格，避免对医保人员开大处方、过度医疗。基本社会保险原本就有福利的成分，我国《社会保险法》规定，“基本养老保险基金由用人单位和个人缴费以及政府补贴等组成”，“城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合”，其中的“政府补贴”就是所有人都能惠及的医疗福利。不能把居民医保与福利分割开来，对于弱势群体的医疗保障，就应该财政补贴多一些，让他们多享受一些公共福利。政府医保就应当体现公民福利特色，实现这一目标还需要一个过渡期，即便不继续扩大“福利化”，可也不能抹掉“福利化”，保障公民“病有所医”是政府的责任和义务。
医疗保险应“低速慢跑”、平稳有序、可持续发展
中国经济时报：为化解医保支出压力，让医保走出困境，您认为医疗体制的改革应着力在哪些方面推进?
白彦锋：“医保”是一个世界性的难题，不仅我国独有。基本原则是医疗保险可以“低速慢跑”、平稳有序，不能“大干快上”，最终导致我国医疗保险不可持续发展。要缓解医保支出压力、让医保走出困境，我国医疗体制要借鉴国际先进经验，例如引入专业第三方机构，对医保服务进行评价，做到“物有所值”。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系是医疗体制改革的重点工作之一。目前的研究成果表明，科学的医保费用支付方式，既能把医疗费用的增长控制在合理的范围内，又能激励医疗服务机构提高服务效率，因此在社区卫生服务的发展过程中，选择合理的医保费用支付方式有着至关重要的作用。DRGs(DiagnosisRelatedGroups)中文翻译为(疾病)诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500—600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用;有利于宏观预测和控制医疗费用;为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRGs编码相对应。
王桥：第一，整合制度。我国现行社会医疗保险体系由三个制度构成：职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度。从制度设计看，这三个制度分别有自己明确的覆盖对象。但是，快速的城市化进程和大规模的劳动力流动，使得这三个制度所覆盖对象的边界开始模糊不清。例如，户籍在农村但在国家机关、事业单位或者企业从业的人员，根据职工医保制度的规定，应当参加职工医保，同时，根据新农合制度，又可以参加新农合。这就导致基础信息不统一，覆盖对象交叉，因而出现了重复参保、财政重叠补助的现象。因此，加快社会医疗保险三个制度的整合、协调与衔接是一项十分重要的任务。整合之后的社会医疗保险制度，凡有工作单位的劳动者强制参加职工医保，其他劳动者和社会成员参加城乡居民医保。根据这一思路，现阶段首先需要整合的是新农合与城居医保制度。这是性质完全相同的两个社会医疗保险制度，将其整合起来，不仅符合社会医疗保障体系的发展方向，而且有利于降低制度运行成本、有利于管理并实现医疗保障目标。统一经办服务有利于降低制度运行成本，统一管理有利于制度和政策的衔接与协调，而统一制度则有利于提高制度效率。
第二，借鉴国外经验，采用强制实施。统一制度后，采用强制实施的社会保险项目比较容易实现全员参保。居民医保制度要实行依法参保的原则：一项制度在明确了适用范围以后，就要明确参与制度的原则(就医保制度而言，就是“参保原则”)，这是关涉制度兴衰存废的基本问题。自愿原则的困惑与不解，作过如上的解释与疏导。2010年，我国出台了社会保险法，正式将城镇居民基本医疗险和新型农村合作医疗制度定性为国家举办的基本医疗保险制度。社会保险法的表述是“应当”，而关于居民参加基本医疗保险(新农合)的表述是“可以”。从法律用语上考究，前者是强制性，后者是选择性，也就是“自愿性”。居民医保评估专家组在评估报告中曾提出废除自愿参保原则，实行依法参保原则。所以，强调居民要依法参保，则于法无据。以日本为例，1958年国民健康保险制度先在政府公务员及大企业中建立了起来。1961年日本通过立法的形式，在“全民皆保险”的理念下，让全日本的所有居住者 (在日本居住时间超过一年的，有正式居住地址的人)，不分国籍统统加入。日本社会保险制度可分为职域保险和地域保险两大类，医疗保险制度也一样，一类是通过各种职业团体的保险机构进行的医疗保险，包括健康保险和各种组合共济;另一类是以市町村为保险机构的国民健康保险。
第三，改进运行机制，扩大实际覆盖面。通过调整制度的目标定位，兼顾“保大病”与“保小病”，以增强制度的可及性，这就必然要求适当增加筹资。同时要求提高社会医疗保险制度运行的绩效，因而需要改进运行机制，以降低运行成本。除前述加快制度整合以提高效率外，还需要在筹资和费用控制两个方面加以改进。筹资方面，从国际经验看，某一地区社会成员的住院和门诊的平均费用一般为其收入的7%—8%，我国现行社会医疗保险的筹资水平总体上看低于这个水平，新农合和城居医保的筹资标准 (2%左右)更远远低于这个水平。因此，迫切需要改进筹资机制，加大筹资力度，提高我国社会医疗保险(尤其是新农合和城居医保)的筹资水平。首先是加大财政投入。这几年财政对于社会医疗保障领域的投入已经明显增多，但与医疗保险事业发展的需要和公共财政转型的目标比还有较大差距;其次是规范用人单位和参保人的缴费行为。通过有效的费用控制，可大大降低社会医疗保险制度的运行成本。
政府要构建一面覆盖全社会的 “医保屏障”，广开医保大门，把社会税收收入更多地倾向于医保领域。
