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医保工作与我市广大职工、居民的生活密不可分，随着今年我市医保政策的调整、城镇居民医保征缴工作开始、职工社保卡信息采集，很多问题摆在大家面前——社保卡有什么用途?参保后，广大职工、居民能享受哪些报销待遇……今天，本报将医保相关政策进行归纳、总结，便于有需要的职工、居民查看。
■关键词：社保卡
目前，很多参保的城镇居民已经领取了社会保障卡(简称社保卡，又叫“一卡通”)，广大参保职工也正在对社保信息进行核对采集。
什么是社保卡，它有哪些功效，如何办理?据了解，社保卡是指面向社会公众发行，主要应用于人力资源社会保障领域政府社会管理和公共服务的集成电路卡，是持卡人享有社会保障和公共就业服务权益的电子凭证。
社保卡的主要功能有：个人社会保障相关信息记录、电子凭证和信息查询等;记录参保人员姓名、身份证号码、出生年月、性别、民族、户籍所在地等基本信息;查询本人养老、失业、医疗、工伤和生育保险缴纳情况;可持卡到医院就医，进行医疗保险个人账户结算，到药店买药;办理养老、失业、医疗、工伤和生育保险等社保事务;办理领取养老金等社保事务，进行求职、失业登记，申领失业保险金，申请参加职业培训等;享受银行提供的金融服务。
社会保障一卡通工程建设周期长，按照我省统一部署，本着急用为先、分步发展的原则，社会保障一卡通从急用业务入手，稳步扩大用卡业务范围。社保卡将首先开展医疗费用即时结算和银行业务。2016年1月1日，我市城镇居民将率先正式启用社保卡。
新参保或未采集社保卡信息的城镇居民需及时到人社大厦一楼大厅采集社保卡信息。其中，18周岁以上的人员，需携带身份证、居民医保参保缴费条进行信息采集;6～18岁的城镇居民或学生，需本人携带户口簿、监护人身份证原件及复印件(监护人身份证正反面、户口簿本人页均复印在一张纸上)进行信息采集;6岁以下儿童只需监护人携带户口簿、监护人身份证原件及复印件(监护人身份证正反面、户口簿儿童本人页均复印在一张纸上)进行信息采集。
经过单位核对信息后，需要采集社保卡信息的职工，需本人携带身份证原件、医保卡或医保手册到人社大厦三楼社会保障卡服务大厅进行信息采集。
如果社保卡不慎丢失，需先拨打电话12333进行临时挂失，然后携带本人身份证到社会保障卡服务大厅挂失。
■关键词：参保缴费
目前，我市职工、居民参保缴费标准是怎样的呢?
居民参保方面，根据上级部门要求以及“建立政府和个人合理分担可持续的筹资机制”的原则要求，我市2015年筹集2016年城镇居民基本医疗保险费按下列标准执行：学生、儿童(包括全日制在校学生及18周岁以下未成年人)的个人年度筹资标准提高到90元，18周岁以上成年人的个人年度筹资标准为190元。
持有效的《焦作市城市居民最低生活保障金领取证》家庭成员和《中华人民共和国残疾人证》(一、二级)的重度残疾人员参加城镇居民基本医疗保险，由居民所在县市区财政全额资助其参保，个人不缴费;低收入家庭60周岁以上的老年人参加城镇居民基本医疗保险，个人缴费标准为60元，其余部分由居民所在县市区财政予以资助。焦作市区中小学生阶段在校生中的低保对象和重度残疾人员参加城镇居民基本医疗保险，由市财政全额资助其参保，个人不缴费。
职工参保方面，城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳。参保单位缴费为在职职工上年度工资总额的7%;在职职工缴费为本人上年度工资收入的2%。在职职工上年度工资收入低于当地上年度全市在职职工平均工资60%的，以当地上年度全市在职职工平均工资的60%为基数计算缴纳基本医疗保险费;在职职工上年度工资收入高于当地上年度全市在职职工平均工资300%的，以当地上年度全市在职职工平均工资的300%为基数计算缴纳基本医疗保险费。退休人员不缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员参加基本医疗保险，可以选择只建统筹基金不建个人账户，按当地上年度在职职工月平均工资的4.9%缴纳基本医疗保险费，也可以选择按当地上年度在职职工月平均工资的9%缴纳基本医疗保险费，建立个人账户。
■关键词：待遇
据了解，缴纳医疗保险费的参保职工、居民，主要在门诊统筹、住院报销、大病保险报销、门诊重症慢性病报销和新生儿参保等方面分别享受相关待遇。
城镇居民基本医疗保险的医疗待遇包括：按规定比例报销政策范围内的住院费用。参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院费用，起付标准以下的由个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的费用由医保基金和参保居民个人按比例负担。居民住院医保基金起付标准和报销比例为：一级定点医疗机构(含社区卫生服务机构)起付标准为200元，报销比例为85%;二级定点医疗机构起付标准为600元，报销比例为75%;三级定点医疗机构起付标准为800元，报销比例为70%。在一个医保结算年度内二次及二次以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行;经批准外转的，参照三级医疗机构报销比例降低10%。在一个结算年度内，城镇居民基本医疗保险最高支付限额为10万元。
城镇居民大病保险方面实行医疗费用越多报销比例越高的政策，分段按比例报销：参保居民一个保险年度内住院(含规定的门诊慢性病)累计发生的合规自付医疗费用超过起付线1.8万元以上部分，1.8万元至5万元(含5万元)报销50%，5万元至10万元(含10万元)报销60%，10万元以上报销70%。根据规定，参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院)，个人只负担一次城镇居民大病保险起付线，起付线以上合规自付医疗费用参加大病保险报销后当次剩余费用不再重复参与累计报销。
此外，城镇居民基本医疗保险的门诊统筹待遇按规定比例报销普通门诊医疗费用。一个缴费年度内发生符合医保政策规定的普通门诊医疗费用，不设起付线，按55%比例报销，累计报销最高额度为300元。
新生儿参保方面，根据相关规定，新生儿年度内未能及时参保的，凭出生证、母亲参加我市城镇职工基本医疗保险或居民基本医疗保险的有效证件，可享受出生当年城镇居民基本医疗保险待遇。目前，我市设定了5个新生儿参保办理点，分别是解放区平光社区卫生服务中心、山阳区塔东社区卫生服务中心、马村区昌盛社区卫生服务中心、马村区文昌社区卫生服务中心和中站区王封社区卫生服务中心。附近居民可携带出生证、准生证、新生儿户口簿、母亲身份证或者户口簿、母亲医保手册(参加居民医保提供本年度参保缴费条)原件及复印件(一式两份)，如母亲参加职工医保，应到参保所在的医保中心开具本年度缴费证明两份(盖红章)，然后到社区卫生服务中心办理。
门诊重症慢性病方面，列入居民统筹基金支付范围的病种共有10种，分别为：恶性肿瘤患者的放疗、化疗;慢性肾功能不全;器官移植患者的抗排异治疗;糖尿病(合并感染或有心、脑、肾、眼并发症之一);精神分裂症;丙型肝炎;血友病;支架术后(包括心、脑及其他动脉系统);混合性结缔组织病;干燥综合征。就医卡有效期间，重症慢性病患者发生的符合规定的费用由统筹基金支付，城镇居民统筹基金支付的比例为70%。
参加慢性病鉴定的参保病人按通知到定点医疗机构参加鉴定时，必须将病史资料提供完整，包括门诊病历(应是原始病历，复印件无效)、近两年的住院病历及住院期间的检查和化验报告单复印件(必须盖有医院病案室红色印章)、x光片、ct片、mri片、心电图及近期相关检查和化验结果等材料。鉴定时，还需携带本人的重症慢性病认定申请表和医保手册，其中居民医保需携带当年度参保缴费凭据或参保社区证明、身份证原件。
城镇职工基本医疗保险的医疗待遇方面，参保城镇职工发生的住院医疗费用且由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的，其起付标准、统筹基金支付比例为：一级医疗机构200元、90%;二级医疗机构600元、85%;三级医疗机构800元、80%;经批准转统筹区外定点医疗机构800元、70%。每次住院均设住院起付线，一个医保年度内，第一次住院按起付线标准100%收取，二次及以上住院按50%收取。一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，超出最高支付限额(6万元)以上的部分，由大额补充医疗保险与个人共同负担，大额保险负担90%，个人负担10%。自2014年7月1日之后，一个年度内大额补充医疗保险报销额度上不封顶。
门诊重症慢性病方面，职工门诊重症慢性病统筹范围内报销比例为80%，具体病种有21种，分别是：恶性肿瘤患者的放疗、化疗;慢性肾功能不全;器官移植患者的抗排异治疗;高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一);糖尿病(合并感染或有心、脑、肾、眼并发症之一);急性脑血管疾病后遗症;肝硬化;帕金森病;慢性肺源性心脏病;类风湿关节炎;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮;重症肌无力;精神分裂症;股骨头坏死;硬皮病;血友病;丙型肝炎;支架术后(包括心、脑及其他动脉系统);混合性结缔组织病;干燥综合征。
广大参保职工参加门诊重症病鉴定所提供的资料与居民的相同。
看了这些政策，相信广大参保职工、居民的心中已经有了一本账。当然，由于每个人的具体情况不一样，对于大家遇到的特殊问题还需要具体解答。近期，本报将开设《医保热线》栏目，对于广大职工、居民反映的典型性的问题，本报将以帮问的形式为大家一一解答。
