张家口市医疗保险定点医疗机构信用分级评定标准

项目

序号

主要内容

分值

考核方式

身

份

核

实

1

★审核参保患者身份：保证人、证、卡相符

8

现场抽查，结合日常检查，发现一例人、卡（证）不符的， 总分不超过120分；医院发现并主动通知经办机构一例加5分，最多加20分

就医情况

2

★保证参保患者（包括城镇居民、学生）在医院及时结算

3

日常检查，出现一例外报（客观原因除外）扣2分，最多扣10分

3

★严格掌握出、入院和重症监护病房收治标准

3

日常检查，发现一例不符合收治标准的扣2分，最多扣10分

4

病区内医保患者有明显的标示

1

现场抽查，结合日常检查 无明显标示扣1分

5

严格按医保支付范围结算医保费用

4

凡未经审批将打架、斗殴、酗酒、交通肇事、自伤自残、医疗事故、工伤等住院医疗费用列入医保支付范围的一例扣10分

知情权

6

★目录外项目使用患者有知情权、同意权。自费项目签字单随病历存档

4

现场抽查，结合日常检查，发现一例扣2分，最多扣10分

7

★及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单

4

现场抽查，结合日常检查，发现一例扣2分，最多扣10分

票据管理

8

票据打印完整、准确，主动及时为参保患者提供标准格式的门诊费用清单，住院费用清单、住院费用结算单，以及发票等

3

现场抽查，结合日常检查，发现一例扣2分

项目

序号

主要内容

分值

考核方式

处方管理

9

书写规范，清晰、准确、完整

2

现场抽查，结合日常检查

病 历 管 理

10

病历的就诊记录规范、清晰、完整，允许参保人员复印病历

5

现场抽查不少于30份病历，结合日常检查，发现伪造、涂改、不如实记录的一次扣2分，最多扣10分

11

★用药、检查治疗与疾病诊断及病程记录相符

5

现场抽查不少于30份病历，结合日常检查，发现违规用药、重复检查和不必要检查的一次扣2分，最多扣10分

医 疗 质 量

12

★无串换诊疗项目、串换药品的现象

8

现场抽查，结合日常检查，发现一次本大项得0分

13

★平均住院日

5

统计数据，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得5分，超过的扣2分

14

★门诊收治住院率（每百门急诊住院人次）

5

统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得5分，超的扣2分

项目

序号

主要内容

分值

考核方式

资料提供

15

参保人员住院结算信息资料与相关资料相符

3

日常检查

费用控制指标

16

★次均住院费用

12

不超过统筹地区同级同类医院平均水平得12分，超过的扣6分

17

★次均住院费用增长率

12

三年内不超过统筹地区同级同类医院平均水平得12分，超过的扣6分

18

★严格执行门诊特殊病诊疗和用药范围

6

未按规定的发现一例扣3分，最多扣30分

物价指标

19

★严格执行卫生、物价部门制定的收费标准

4

现场抽查，结合日常检查，发现擅自建立或提高收费标准的，本大项计0分

20

将检查、治疗、药品等收费标准对参保患者公布公开

3

现场抽查，结合日常检查，未公布公开的扣2分

项目

序号

主要内容

分值

考核方式

药 品 管 理

21

★目录内药品备药率（综合性一级医院目录内备药率40%以上、二级医院50%以上、三级医院60%以上；专科医院专科用药备药率90%以上）

2

现场抽查，结合日常检查

22

★药费占总住院费用比例(综合性三级医院<50%、二级医院<60%、一级医院<70%)

2

统计数据与现场抽查

23

★自费药品费用占总住院费用比例<10%

2

统计数据与现场抽查，超过同类同级的扣4分

24

★目录维护及时准确

9

统计数据与现场抽查，因目录维护不及时、不准确，出现统计结算错误的一次扣4分，最多扣20分

25

★出院带药量按规定执行（急性病3日量、慢性病15日量、中草药7剂量），不得带注射制剂

9

现场抽查，结合日常检查，发现一例扣3分，最多扣9分

26

使用限制使用的药品，应有明确的临床依据

2

现场抽查，结合日常检查

诊疗服务管理

27

★严格执行一次性贵重医用材料最高限价制度

9

现场抽查，结合日常检查，发现一例扣3分，最多扣9分

项目

序号

主要内容

分值

考核方式

数据采集

28

★及时上传下载信息，保证信息传输通畅、完整、准确

6

现场查看，日常检查 ，凡出现非客观原因导致数据错误、丢失的一次扣2分，最多扣10分

系 统 运 行

29

★定期维护医保信息系统，及时杀毒和升级杀毒软件，保证正常运转

5

现场查看，查阅资料 ，凡因安装无关的程序和软件或维护不及时导致系统故障的一次扣2分，最多扣10分

30

按要求做好数据备份（系统备份每月一次；数据库备份每天一次）

3

现场查看，查阅资料

31

医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更 ，本单位his系统与医保接口系统数据一致，无两次录入情况

3

现场查看，查阅资料

组织健全

32

配备专职网络管理人员

3

现场查看，查阅资料

项目

序号

主要内容

分值

考核方式

制 度 建 设

33

制定医院配套医疗保险管理规章及履行协议的具体措施

2

查阅文件

34

建立定期医保工作总结分析制度和信息反馈制度

2

查阅文件

35

建立违规内部处理制度（例会、内控）并有相应记录

2

日常检查

岗位设置及人员配备

36

健全领导机构（一名院级领导分管负责）

2

查阅文件

37

设立医保管理科室，一级医院至少有一名专职医保管理人员，

2

查阅文件、现场检查

政 策 宣 传 培 训

38

显要位置悬挂定点医疗机构标牌

2

现场检查

39

制度政策规定上墙公布，明示医保就医流程 ，设立专用窗口

2

现场检查 ，凡标识不明确的扣5分

40

开展多种形式政策宣传，设置医保政策咨询台、投诉台或投诉箱、咨询电话，并由专人负责

2

现场检查

41

实时公布医疗保险药品名称、类别和价格

2

现场抽查，结合日常检查

42

制定详细、具体的医保政策学习、培训计划并实施

2

现场抽查，结合日常检查

43

医护人员基本掌握和正确运用医疗保险相关政策

6

现场抽查不少于4个科室医护人员，询问相关政策，不能回答的扣2分/人次，最高扣10分

配合管理

44

积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督，及时提供需要查阅医疗档案及有关资料

2

日常检查

45

对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果

2

现场抽查，结合日常检查

项目

序号

主要内容

分值

考核方式

参保人员满意度调查

46

服务态度；及时查看和处理病情；耐心解答医保政策；合理检查，合理治疗等

社会满意度调查问卷（在年终检查时，收回有效问卷不少于20份）

定点医疗机构名称

定点机构编码号（与定点标牌编码一致）

医疗机构级别

法人代表

医保负责人

联系电话

地 址

邮编

评定情况

评定项目

分值

实际得分

扣分原因

就医管理

医疗服务质量管理

医疗费用结算管理

目录管理

信息系统管理

基本医保基础管理

社会监督

总计得分

市分级管理评定领导小组评定意见

年月日（盖章）

省分级管理评定领导小组审核意见

年月日（盖章）

序号

单位名称

评定等级

医疗机构等级

地址

电话