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杨关贵是云南楚雄彝族自治州元谋县物茂乡物茂村的一名普通村民。今年3月，杨关贵21岁的儿子在云大医院做了白血病的骨髓移植手术。手术非常成功，这个幸运的孩子又重新回到山西农业大学继续学业了。更让这个家庭感到意外和惊喜的是，30万元的巨额医疗费用中几乎有一半都已通过新农合和大病保险报销了。
适时调整政策
云南楚雄彝族自治州地处云南腹地，居住着彝、苗、僳僳等20多个少数民族。然而正是这样一个经济欠发达的地区，通过三年多的运行，新农合大病保险参保人数逐年增加。如同杨关贵一般，随着大病保险工作的逐步推进，楚雄州的农民对新农合及大病保险的实惠、对政策的认识越来越深刻，参保积极性逐年提高，参保率从2010年的50.11%，2011年的68.4%，2012年的78.69%，提高到2013年的100%。
“2010年，楚雄州的新农合大病保险工作正式启动，当时采取的是向农民每人收费20元的方式筹资。”中国人保健康楚雄中心支公司总经理永培映告诉记者，在对近三年来的发病发生概率、平均医疗费用、保障水平、大病补偿比例及住院增长等因素进行认真分析后，作为楚雄新农合大病保险的具体经办方，中国人保健康向州政府提出了调整相关政策的建议。
楚雄州政府在采纳了人保健康的建议后决定，从2013年开始，新农合大病保险费用不再向参保人另行收取，而是直接从新农合基金中划出一定比例或额度资金作为大病保险资金使用。不仅如此，楚雄州政府也对相关政策进行了调整，参合农民在统筹年度内发生住院的，经新农合统筹基金减免后，政策范围内的个人自付总费用累计超过3000元的纳入大病保险分段赔付，不设封顶线。
“在对大病保险的补偿比例和保障水平进行调整时我们下了很大工夫。如果比例过高，将影响新农合的基金安全；如果比例过低，农民感受不到大病保险的作用，那么继续投保的动力就有可能不足，也为以后提高筹资标准设置了障碍。”永培映坦言，在大病保险政策设计当中，如何在“点和面”之间进行理性选择曾让他们“煞费苦心”。一方面，大病保险要切实体现对家庭灾难性医疗支出的补偿作用，尽可能提高报销金额；另一方面，必须确保得到大病保险补偿的家庭达到一定数量，让农民群众看到身边的真实理赔案例，从而激发农民的保险意识。
功夫不负有心人，楚雄州大病政策的调整不仅减少了农民的支出，而且大幅提升了农民的医疗保障水平，健康保险的补偿功能日益凸显，真正惠及了更广大的边疆少数民族群众。正如永培映所说，一旦“看病贵”的费用问题有了着落，农民们“因为看不起病而不敢就医”的情况也将明显减少。据统计，楚雄州农民的住院率已从2010年的7.88%提高到目前的11%以上。
减轻政府压力
“幸亏有新农合和大病保险，否则家里真承担不起这么多医疗费。”在楚雄州南华县龙川镇都山村，记者看到了因患胰腺炎而消瘦了24公斤的曹文友。作为家里的“顶梁柱”，44岁的曹文友今年2月至7月期间先后7次住院，也先后获得了包含基本医疗和大病保险合计近23万元的保险补偿。
曹文友无疑是楚雄州2013年大病保险政策调整后的直接受益者。记者在曹文友的大病保险住院费用审批表中看到，他7次住院的费用总计近33万元，除基本医疗减免10万元外，大病补充保险累计赔付了近13万元。而就在一年前，这种“不封顶、无报销次数限制”的大病保险政策尚未出台。透过曹文友的例子不难看出，随着大病保险政策的逐步完善，楚雄州新农合大病保险的保障力度也明显提升，有效缓解了农村群众因病致贫、因病返贫的问题。
谈及建议政府调整大病保险政策的初衷，永培映告诉记者，“医保政策并非一成不变，随着社会的发展、人民群众生活水平提高以及医疗技术的更新发展，医保政策也应顺势而为而不断变化调整。在大病保险的经办工作中，人保健康定期对全州发生的医疗费用进行统计，根据楚雄州多年来积累的医疗费用数据，结合楚雄州医疗保险的相关政策进行下一阶段基金支出的测算，形成《基金运行分析报告》及《提高楚雄州医疗保险支付限额的建议》，提交州政府为其决策提供支持。”
“搞大病保险要耐心、细心，要有责任心，只有下工夫精雕细琢，从老百姓实际需求出发不断完善，大病保险制度才能有生命力，才能实现可持续的良性发展。”作为楚雄州大病保险制度前期调研和最终成型的重要参与者，楚雄州卫生局副局长王如发认为，大病保险中政企合作的基础是可以进行优势互补。政府负责从老百姓利益的角度出发制定政策，把具体的运营管理费用结算交由保险公司完成，这样政府部门就能够从繁琐的简单重复劳动中解放出来。当政府的资金和人员编制压力减少了，就可以投入更多的人力和物力来服务整个医改的大局。
赢得农民信任
记者在采访中发现，与城镇居民相比，农民群众对于便捷就医和快速理赔的期望更高。针对农民群众的现实需求，人保健康根据大病报销中有80%的患者来自楚雄州人民医院和楚雄州中医院这一实际情况，从2010年6月开始实行新农合大病保险现场减免工作，与基本医疗同步实现现场减免与赔付。仅2012年，开设在这两家医院的服务窗口就为6587名患者提供了快捷的现场理赔服务。
“为了最大限度地方便群众，我们在现场减免和赔付的同时，不断规范新农合及其补充保险的诊疗目录、用药目录和特殊耗材的报销，最大限度地维护参保人利益，确保大病补充保险不失信于民。”据永培映介绍，为解决农村居民便捷就医问题，人保健康在楚雄州卫生局的大力支持下，自主开发了新农合大病保险信息系统。今年6月1日，新农合大病保险系统正式上线运营，楚雄州新农合大病保险在州内实现了即时结报，即参保患者在州内定点医疗机构住院的，出院时只需缴纳个人需承担的医疗费部分，进入大病保险的医疗费用按政策计算后，由定点医院直接与人保健康结算。据统计，系统的实施运行使参保患者的基本医疗及大病保险报销手续由原来的几周缩短为不到1小时；系统运行的第1个月，楚雄全州88家定点医疗机构共实现即时结报2060人次，减免医疗费用金额229.42万元。
同样值得关注的是，通过近几年与政府的合作，人保健康品牌效应不断得到巩固，在大病补充医疗保险“保本微利”的经营理念下，带动了公司整体风险管控水平和业务拓展能力的提高。2012年，人保健康楚雄中心支公司实现保费收入10145万元，保费同比增长18.2%，其中健康险业务在楚雄州保险市场份额达90.17%，处于绝对领先地位。2013年上半年实现保费收入11967.51万元，计划达成率134.3%，提前半年完成全年计划任务。不仅如此，人保健康楚雄中心支公司还通过参保受益客户的“二次开发”，促进了个险业务的发展。营销队伍自2011年9月筹建以来，现已达到89人，仅今年上半年，个险业务即实现保费收入625.39万元，计划达成率133.63%。
“从楚雄州的情况来看，州(市)级统筹具有保费统一、保障统一、服务统一的优势，同时按照“大数法则”，州(市)级统筹在同等保障程度下有利于减少保费，降低保险公司的经营风险，提高公司参与的积极性。楚雄州的试点经验在全省实现"新农合"州(市)级统筹方面具有重要的参考价值。可以肯定的是，在政府和保险公司的高效合作下，新农合和大病保险已在楚雄州深入民心，成为政府提升公信力的一项重要的"民心工程"。”人保健康云南省分公司副总经理孙纪刚如是说。
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