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海伦，一位正服用七种不同药品的老年妇女，由于巴拉克•奥巴马的医疗改革，她获得了价廉的药品和实惠的癌症检查。“医保法案保护像我一样的人。”海伦在一政府网站的视频录像中说道。尽管共
和党人把这项医保法嘲笑为“奥巴马式医改”，而海伦更愿意称它为“海伦式医改”。
3月23日，时值奥巴马医疗保险改革方案两周年之际，白宫把它作为一大成功政策到处兜售，海伦的视频也是众多宣传活动内容之一。美国卫生和福利部(卫生部)发布的数据几乎每天都阳光灿烂。但这些举动却让人感觉只是在防守，因为奥巴马没有举办任何公开活动为法案两周年“庆生”。
一直对法案持反对态度的共和党也备好了攻击视频：一个写有“奥巴马医改”字样的法案文本一边哭一边游走在华盛顿市区内。字幕问道：“你为何如此悲伤？”法案答曰：“在美国没人喜欢我，现在连奥巴马都不愿意给我庆祝生日了。”
医保，还是自由
医保？自由？是的，奥巴马要全民医保，结果挑战了美国人的自由。
全民医保是奥巴马最重要的任期目标之一。美国约有4700万人没有医保，是唯一没有全民医保的发达国家。两年前医改法案出台时便极具争议，民调显示民众支持者和反对者比例大致相当。两年后，有报告罗列医改好处，包括让250万年轻人享受父母的医疗保险，让510万老年人和残疾人在处方药上节约超过31亿美元等。但反对势力依然强大。
为什么还有这么多美国大众反对奥巴马的医疗改革法案呢？全民医保的实现方式是强迫所有人购买保险，在美国人看来，这是创历史纪录的政府行为。按照新通过的医疗保险法案，美国人被强制与一家保险公司签订一个服务的购买合同，同时还需要向保险公司提供许多属于个人隐私的信息，包括一些生活习惯。曾经有30多个州就医疗改革法案对联邦政府提起诉讼，密西西比州还有了第一起私人对奥巴马医疗保险改革法案的诉讼。
美国人担心，随着政府越来越大的权力扩张，他们可能将完全失去在医疗上的决定权，自此再不能选择医生，医疗被控制，美国人的就医自由，甚至生命都被控制了。所以，这并非仅仅是医疗保险的事情，更有自由与生命在其中。美国宪法保护个人的消费权利和选择权利，政府不能强迫消费者购买产品和服务，即便是出于好意。
在医疗保险改革法案通过以前，美国人可以选择是否购买医疗保险，以及购买什么样的保险，有的人愿意多付一些保险费，保得全一些，有的人只想保大病，小病的治疗都自己掏腰包，保费就低。
许多年轻人仗着身强体壮，不愿购买医疗保险，那也是他们的权利和选择，当然，省了保险费，有病时自己就得多付医疗费。
引起争议非常大的一项改革措施是关于堕胎。以往，堕胎都是由私人资金承担，按照奥巴马医疗保险改革法案，政府的资金会用到堕胎上面，美国有一半以上的人反对堕胎，但在这样的医疗保险法案之下，纳税人的钱都可能用到堕胎上去了，那是反对堕胎的人绝对不愿意的。
缓慢步伐
共和党在国会和竞选中，公开扬言只要有机会就废除这项法案。11月的大选正在使这一威胁变为现实。攻击这项法案的战斗将在最高法院上演。主要的问题是，国会是否会有权惩罚不购买医疗保险的那些人，这就涉及到所谓的“个人授权”。但是，法院还将面临其他问题，法律能否强迫政府扩大医疗补助；如果“个人授权”被废除，那么这项法案的其余部分还能站得住脚么？甚至整个法案是否应推迟到2014年个人授权生效之后？与最高法院的论证相呼应，大型集会也将风起云涌，但汹涌的愤怒掩盖了一个日益明显的事实，美国的医疗保险正在发生变化，并且是向好的。这并不是因为这项法案的顺利贯彻。
去年10月，奥巴马取消了一项不切实际的保险计划，这项计划要为疗养院和其它类型的长期护理付费。允许个人买保险，州交易所必须在2014年开放。届时，“个人授权”也将付诸实施，各州的进展却相当缓慢。一些州政府避免把交易所作为一个原则问题，而另一些州政府则在等候更多的相关信息。
今年3月12日，卫生部发布了新的相关条例，但即使满满644页的规定也留下许多悬而未决的问题，其中包括保险公司准确的覆盖范围是哪些。尽管如此，卫生部还在继续缓慢推进。这项改革可使26岁以下的孩子在他们父母保险的覆盖之下。保险公司必须投入至少80%的费用用于医疗保健，而不是用于行政管理费用或边际利润。而且从9月起，保险公司必须以一个明确且可比较的方式展示他们的产品。
船已离港
从长远的观点来看，更有趣且重要的是，奥巴马医保改革开始改变医疗保险的结构。先前，美国巨额奖励那些有钱的“爱心使者”，却不把这部分巨额奖励用于患者的康复。这一做法昂贵且低效。奥巴马的法案是解决这一问题的征兆。成百上万的美国人买不起保险。但是，这个法案在修补医疗保险刚愎自用的动机方面却有些不明智。卫生部发布了一个方案，奖励那些为老年人提供保险计划和为病人按照医疗保健制提供良好实惠护理的医院和医生，称之为“负责任的医疗机构”(ACOs)。同时，有多项措施鼓励诊所协调整合不同医生和专家的服务。据悉，10月份，老年人医疗保险将对那些照顾心脏病患者优秀的医院给予更多的奖励。
在这方面，私营公司走在了前面，早在奥巴马医改之前，就已经开始采取类似的做法。一些保险公司和医院创建了他们自己的和医改有所区别的可靠保健机构名单，其它的保险公司和医院也在尝试新的支付方式，马萨诸塞州蓝十字蓝盾保险公司奖励照料患有慢性疾病病人的医生和医院。美国最大的保险公司联合健康，在众多的医院中引入按业绩计薪合同。到2015年，这份合同将覆盖一半以上的联合健康的员工。
更引人注目的是，保险公司开始提供服务以及为之支付。例如，联合健康已经为很多自己公司提供的医疗保健而买单。这些变化可能最终推动了一个较大的转变。2010之前的3年是半个世纪来医疗支出增长最为缓慢的3年。这主要是由于经济低迷，但也并不完全是这一原因。人们选择医疗服务更多的从医院转向了较便宜的医疗机构。此外，单位的医保方案不够慷慨，患者只好消费更少的医疗服务。为此，
保险公司研发了相应的保险产品，在病人购买服务前帮助其更明智地选购。但要使占国内生产总值18%的医疗支出真正削减，必须规范当前的试验方案。这是不容易的。作为一研发机构的凯撒家族基金，其总裁翟沃•奥德曼警告说，很少有证据表明，一项试验比另一项试验更好。医疗保险和医疗补助前首席负责人唐纳德•贝里克说，公共和私营部门必须采取共同的措施来判断哪些政策是成功的。
目前还不清楚最高法院的裁决可能会对这些方案产生怎样的影响。取消个人授权肯定会削弱奥巴马的全民医保目标。卫生法要求保险公司投保时将各种前提条件考虑在内，但不得提高其费用。如果缺少确保平衡健康人士和病患的“个人授权”，前提条件的规定对保险公司来说无疑是灾难，但是“个人授权”不只是催促美国人购买保险的一种方法。不管保健法是否存在，更多利于推动买保险的方法将会继续推行。“船已离开港口，或者不论你想使用何种隐喻，”博士贝里克称，“我们回不去。
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