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医疗保险的筹资方式是缴一次费管一年，还是连续缴费保障待遇也接连持续。对于这个问题，现在很多地方的医疗保险机构的回答是不一致的。
比如，吉林市一家名为“新世纪”的医院住院治疗在去年的12月31日要求患者“先办出院再重新住院”，并且重新收取医疗保险“起付费”。有报道称，据一位患者介绍，尽管住院病人2011年12月31号还在治疗中，但是医院却动员，凡是有医疗保险的患者都要办出院手续，到2012年元旦再重办住院手续。病床等一切都不变，就是办一次手续，但结果变成要交两次“起付费”了。对此，医院方面称，这是医保中心的规定。
对于以上的解释，不同的地方有不同的说法，因为目前医疗保险具体的实施方案，都是各地按本地的实际情况制定的，所以，在理念上也有差异：有的地区认为按“次”结算有理，有的则认为按“年”结算有理。赞成按“次”结算的认为，“新世纪”医院的做法是医院或医保中心重复收取“起付费”。赞成按“年”结算的则说，在2011年最后一天和2012年第一天办理的应该不是出院手续和入院手续，而只是医保支出的2011年结算手续和2012年重新开始计算的手续。
关于“起付费”，现行医疗保险制度有个“三段式”的规定，即参保者的医保支出分为三个阶段：第一阶段主要是用个人账户中的钱支付医疗费用；在个人账户中的钱用完后，便进入第二阶段，即自费支付的阶段；在医疗费用超过“自付”的额度之后，才能进入第三阶段，即主要由医保支付费用的阶段。如果医疗保险不是以住院的“次”数，而是以一年为期进行费用结算的，即当年缴纳的医疗保险费，只管本年度的医疗费用。因而就有了一“次”治疗的时间遇到跨年时必须分开计算的规定，以及在最后一天进行当年的费用结算和在次年的第一天重新开始计算次年的费用。于是，在次年开始的“重新计算”，就又要重新经过“三个阶段”，所以就又有了“自付”的费用，即报道中所说的“起付费”。还要说明的是：对于住院的参保者而言，这次“起付费”交了以后，在本年度就再也不涉及“起付”的问题，亦即再看病时就直接进入医保付费为主的阶段了。
在医疗保险给付中设计一个“自付”的阶段，其出发点是为了保证医保费用不被滥用。因为在上个世纪末，医疗保险的参保者规模较小，所以参保者亲属朋友中的未参保者利用这个制度的可能性较大，这是当年公费医疗和劳保医疗制度难以为继的主要原因之一。医疗保险的基本原理，是参保者的互助互济。与此相关的理论假设是：参保者中不生病的人总是多数，生病的人是少数；而且当参保的人数足够多的时候，生病的人会趋于一个常数。因此，参保者只须缴纳较少的保险费，便能在患病时享受到医保待遇。但是，如果这个制度被未参保的人所利用，也就是说，有人不缴费也能享受医保待遇，那么收支平衡就会被打破。所以，以“自付”来控制医疗费用是一个迫不得已的针对参保者的招数。对于患病住院的参保者，其所花费的医疗费用肯定超过了自己支付的保险费，超过部分实际上主要来自其他未生病的参保人缴纳的保险费。
当然，从理论上来说，当医疗保险（包括新农合）实现全覆盖以后，如果能像“神木经验”那样，让不同社会身份的参保者享受同样的医保待遇，那么这个起付线的门槛就显得多余，因为再也没有未参保的人利用医保制度了。所以，只须对自费支付的比例作出适当的规定即可。
在回答了上述问题之后，还可以进一步探究，现行的医疗保险运作机制是否还有问题呢？应该说是有的。譬如：如果医保费用的缴纳和支付以一年为期，那么当年的保险费收入和支出就应该基本持平。但从官方公布的数据看，似乎还有相当的差距：2010年，城镇基本医疗保险基金的收入为4309亿元，支出为3538亿元，当年结余767亿元，占医疗保险缴费收入的17.89%。
这些数据显示：医疗保险费用的报销比例其实还有可以提高的空间。所以，已经有来自官方的信息披露，在今后的几年中，医疗保险的报销比例应该会有所提升。
（作者系中国社科院社会政策研究中心秘书长、研究员）
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