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刚刚落幕的江苏省政协十届三次会议,医卫界小组会又把提案的焦点对准了江苏省公费医疗改革的最后两大堡垒:省级机关和南京市级机关公费医疗。
“我们联名写一个提案!”快人快语的江苏省属某三甲医院女院长称,医院也想早日结束面对五种医保卡（城镇职工、城镇居民、省级机关、南京市级机关、新农合）的麻烦。
这个提议的直接背景,就是北京市人保局1月中旬透露,在去年海淀、西城、平谷三个区试点的基础上,今年年内将把全市18区县45万公费医疗涉及者纳入职工基本医疗保险制度。
2009年4月出台的新医改方案明确,将在3年内基本实现医保全覆盖,这意味着所有现存的公费医疗制度最终将全部与城镇职工医疗保险并轨。目前全国只有北京、广东、江西等6省市尚未进行公费医疗改革。
作为首都,北京市此次的改革决心,无疑将有极大的示范效应。
不并轨是因为财政的钱不够？
把现存的公费医疗制度纳入城镇职工医保的“大盘”,制度设计并不复杂。
人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏解释,在基本医疗保险上,机关及事业单位工作人员和老百姓的参保办法是一样的。异同之处在于,前者在参加了城镇职工基本医疗保险以后,还将享有财政出资建立的公务员医疗补助。
已经改革地区的普遍做法,都是“基本医保+医疗补助”,而这两块都需要公共财政的大笔投入,这是改革的难点所在。
根据国发[1998]44号文规定,城镇职工医疗保险中,财政和个人负担比例由各地自行确定,一般企业支付社会平均工资总额的6%,个人在2%左右。
目前南京市职工医保的缴费基数约为1200元,企业支付的比例平均在9%,这在江苏省已是比较高的水平;而省、市两级机关及事业单位收入较高,并入医保后的缴费基数和单位支付的比例肯定会超过南京市的平均水平,这将是公共财政的一笔很大的开支。
医疗补助的标准怎么定更是个棘手的问题。改革的一个原则是确保相关人员的医疗保障水平不降低,记者了解到,中央的有关部门给出了一个参考标准,即机关公务员缴费基数的4%。
“江苏是发达地区省份,肯定要高于平均水平。”江苏某省属事业单位工作人员告诉记者,省级机关的离退休人员多、就医费用高也是必须考虑的实情。
他透露,江苏省三年前就曾草拟过一个改革方案,但初步测算需要的钱“海了去”,改革也就搁置下来。
北京市平谷区的试点也表明,改革初期的确需要大笔投入。自去年4月启动改革以来,平谷全区机关事业单位人员累计缴纳医保基金4950万元,其中财政支出4050万元、个人缴费900万元。
改革后至2009年底的9个月中,平谷医保基金实际支付3950万元,其中支付个人账户1900万元,支付医疗费用2050万元。基金结余1000万元。与2009年改革前预计的3750万元(不含医院负担)相比,9个月财政多支出300万元。
“但这300万解决了财政无底洞的大问题。”平谷区人保局局长刘忠表示,改革前财政对公费医疗的报销几乎没有上限,每年按20%的比例递增,财政压力巨大。改革后,医保与工资挂钩,报销总额不再是未知数,财政支出递增的速度一下降到了6%至7%。
“长痛不如短痛,我们也希望公费医疗早日改革。”南京市医保结算中心的一位负责人表示,只等江苏省的医疗补助标准一出台,南京市将尽快启动改革。
这么说是因为医保中心另有一本账:长期制度外循环的公费医疗很难发挥互助共济作用,而被纳入医保之后,其较高的筹资水平更有利于医保基金统筹安排。
区分人群逐步并轨
我国的公费医疗制度是建国以后建立起来的,1952年政务院发布的两个有关文件,是公费医疗制度最早的政策依据。
运行至今,这一与当时高度集中的计划经济相适应的制度弊端日显。1986年的一项医疗服务调查显示,公费医疗人员的2周患病率比自费人员高32%,住院率是自费病人的2倍。1995年,卫生部门的分病种出院病人平均住院日和住院医疗费用调查发现,公费（包括劳保）病人的平均住院日比自费病人长36.1%,公费病人的次均住院费用比自费病人高75.7%。
随着城镇职工医疗保险制度的建立与完善,公费医疗也在不断地进行改革,比如推行医药费与个人利益挂钩,个人自付一定比例的费用;建立报销范围,限制可报销的药品及医疗服务以控制费用增长;在不同范围内实行定点医院医疗,并且与医院建立总量控制合同,医院在议定的资金内负责单位与职工的医疗保健。
全国首批医保试点之一的江苏省镇江市,在1994年改革启动之初就顺利实现了公费医疗的并轨。1998年,改革扩大到苏州、无锡、南通等地。目前除了南京市之外,该省12个地级市的公费医疗全部纳入医保,市长书记也不例外。
江苏省医保局人士介绍,该省能百分百报销的那种公费医疗已经不存在了。享有公费医疗的人只能去少数几家定点医院就医,执行的药品目录、诊疗项目与城镇职工医保相同;次均费用也有比较苛刻的限制——三级医院每次最多只能拿50－60元的药品,二级医院更缩减到30元左右。至于南京的公费医疗,还要先垫付医疗费,之后凭发票报销80％－90％。
2009年公布的新医改方案已明确,我国将在3年内基本实现医保全覆盖。这意味着所有现存的仍享受公费医疗政策的人群最终将全部与城镇职工医疗并轨。
武汉大学社会保障研究中心王保真教授指出,医保制度全覆盖要求“人人享有”,意思就是人人“公平享有”,革除以身份区别待遇的制度弊端是必然之举。
要实现从公费医疗到职工基本医保的平稳过渡,王保真建议老人老办法、新人新办法;新进入公务员队伍的,特别是新提拔的领导干部,不应再进入原公费医疗制度框架中。
“医保改革已经进入攻坚阶段。”王保真说,既要消除制度上的不公,又要协调好各方利益,以实现制度的平稳过渡与改革的循序渐进。
“部分工程进度已经停了两个多月,一些工作人员也撤回来了。”2月5日,一位武钢集团内部人士告诉记者,防城港钢铁基地这个被武钢集团视为“生命工程”的项目,其进度正陷入僵局。
同时受到影响的,还有钢铁基地的配套项目。最近,包括广西北部湾投资集团有限公司在内的多家企业,宣布其在钢铁基地的一些项目暂停施工。
一位市场人士表示,由于广西的钢铁过剩产能淘汰未能如期进行,延误了武钢防城港项目的开展。此前坊间有消息称,宝钢在广东湛江的钢铁基地项目将率先获国家批准,原因正是广东在2009年淘汰了将近1000万吨的产能。
而广西柳钢,在2009年的产能已增至800万吨,根据其每年100万吨的增速,2011年该公司产能将超过1000万吨。“本地钢铁既有产能的扩张,将进一步增加防城港项目的压力。”上述市场人士认为。
2月5日,武钢集团宣传部负责人在电话中告诉记者,防城港项目一直在进行中,但“具体进度不了解”。
“天字号工程”受阻“产能置换”
前述武钢集团内部人士对记者表示,目前防城港基地的前期工作名义上仍在推进,但进度普遍有所放缓,一些主体工程则暂停施工。
“这个项目武钢争取了多年,所在地企沙工业区的基础工程也进行了相当一部分。”这位人士表示。无论集团和当地政府,都不愿意这个项目被拖延。
记者发现,在防城港市长莫恭明所作的2010年政府工作报告中,防城港钢铁基地项目建设,仍是摆在“举全市之力”推进的“天字号工程”之首。
目前,防城港项目前期工作已获得广西自治区发改委批准,但整体项目尚待国家批准。
武钢防城港和宝钢湛江这两个千万吨级的大项目,早在去年10月便传来停工的消息。彼时,国家发改委产业协调司官员表示,在国内钢铁产能过剩的背景下,“宝钢湛江项目和武钢防城港项目的启动时间,要视整个产业发展状况而定”。
此前国务院规定,两个项目整体获批的前提,是当地要完成相当规模的落后产能淘汰,即“产能置换”。
在“调结构”的关键时机,广东省宣布,去年淘汰落后产能995.6万吨。黄华华在广东省第十一届人民代表大会第三次会议上表示,2010年广东省将继续淘汰落后钢铁产能240万吨,达到上马湛江项目的要求。
但广西方面一直没有宣布相关的数据。其境内最大的钢铁企业柳钢,去年的产能增加了100多万吨,明年的产能将超过1000万吨。2月4日,其上市公司柳钢股份(601003,股吧)公布的2009年业绩快报显示,其去年净利润同比增长1641.25%,大大超乎市场预期。
“当地产能置换的进度受阻,这将增加武钢防城港项目的压力。”前述市场人士表示。
“我的钢铁”研究中心主任俞连贵对记者说,目前地方政府并不愿意放弃既有产能,这些企业多年以来为地方贡献了大量税收,而对于企业来说,当初也是辛辛苦苦地建起来的。
等待国家批复
俞连贵表示,今年政府目标是“调结构”,在对落后产能的淘汰上,钢铁又是摆在第一位,因此在宏观调控的大背景下,大型国企在上项目的时候,进度放缓是很自然的。
“金融危机之后的一些市场新趋势表明,所谓的产能过剩也是一个相对的概念,是动态的。”俞认为。
一方面,在金融危机下,原来附加值较高的板带材产品也有过剩的倾向;另一方面,去年4月份以来由于基础设施的投入,螺纹钢等线材这些传统“低端”产品的用量猛增,导致价格大涨。
前述市场人士亦认为,现在防城港等项目适当延期建设是可以理解的。况且这两个基地相差不到200公里。面对的市场都是东南亚,背后的腹地都是大西南,生产的也都是同样的船用板材。
前述武钢集团内部人士表示,防城港和湛江这两个项目正处于前期基础建设时期,这一段时期主要用来进行土地征用、平整和水电等基础设施的铺设,而主体工程的厂房搭建和设备安装则很快,基本上一年时间足够了。
“大家先启动前期工作,这期间来等国家的批复也不耽误。”这位人士认为,目前暂缓施工的部分也大多跟主体工程相关,集团一边施工一边等待经济形势的变化。
医保改革最后的堡垒：公费医疗并轨
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