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2016-11-21 08:00:12 无忧保
    钱某是北京市某企业职工,该企业参加了北京市举办的大病医疗保险统筹。他在1996年10月1日到12月1日看门诊共花掉医疗费用2100元,报销时医疗机构以不符和大病医疗费统筹范围而拒付。钱某认为他花费的医疗费用已经超出了起付线,并且都是合理费用,理应按规定报销90%,医疗保险机构的做法不合理。
    分析:北京市自1995年起实行了医疗费用社会统筹,并规定:1、企业以上年度全市职工月平均工资的6%,按企业在职职工人数按月缴纳大病统筹医疗费;职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳。  2、大病医疗实行定点医院制度,职工和退休人员患病时凭医疗保险卡到定点医院就诊。  3、医疗费起付线为2000元,采取分段计算,累加支付的办法:2000元以上5000元以下部分支付90%;5000元以上1万元以下部分支付85%;1万元以上3万元以下部分支付80%;3万元以上5万元以下部分支付85%;5万元以上部分支付90%;年累计支付额以当年全市职工平均工资的四倍为限。  4、职工和退休人员患病,非因工负伤一次性住院或30日内累计的医疗费用超过2000元的,属于大病医疗费统筹范围。
    处理:钱某的医疗费用虽然是合理费用,并且也超出了起付线,但其费用已累计60日,超出了30日的期限,因此拒付的做法是正确的。
    提示:参加大病统筹的个人一定要掌握有关规定,以免发生类似情况;如果钱某30日内累计医疗费用达到2100元,根据规定,医疗保险机构应对超过2000元的部分(100元)报销90%,即90元。另外由于大病统筹只能提供基本医疗保障,规定了起付线和最高线,建议再投保商业性医疗保险作为补充,以免因发生高额医疗费支出而使生活陷入困顿。

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