信阳光山县多举措医保基金运营实现“扭亏为余”历史新突破

2月19日讯：2015年，信阳市光山县社会医疗保险工作，通过完善制度、创新方法、规范管理等一系列有效措施，不断扩大征缴力度，规范办事程序，实现内外严控，医保基金运行状况出现可喜局面，全县医疗保险基金当年结余200余万元，结束了自2011年以来连续多年“透支”现象（2011年以来每年基金缺口达1700余万元），实现“扭亏为余”历史新突破。

一是进一步推进付费方式改革。县医疗保险中心和定点医疗机构就付费方式改革问题进行多次磋商交流，制定了《支付改革办法》。新的结算办法改变过去由据实结算为定额结算、零星报销和单病种结算相结合的结算标准来推进付费方式，各项医疗支出指标有了大幅好转，缓解了医保基金压力。

二是进一步规范了门诊慢性病鉴定程序。2015年以来医保中心将门诊慢性病委托信阳市154医院进行鉴定，全年收取慢性病审批材料1129份，近400人因不符合规定未通过，有效的缓解了因门诊慢性病人数增速过快而增大基金支出的问题。

三是进一步加大自查和稽查力度。2015年县医疗保险中心进行多次自查并加大了稽核力度，严把“入口”“出口”关，从基金征缴和费用支出双向来控制基金的收支状况。一方面，不断提高征缴稽核力度，使基金做到应收尽收。稽核过程中着重查处为少缴医保费用而瞒报漏报工资基数的行为，组织专人深入各单位严格稽查，收到明显效果，保证了医保基金收入的增长。另一方面，不断加大医疗费用支出的监督和自查，使基金支出阀门得到有效控制。日常工作中从严审核各项医保费用，严把审核关，确保医保审核报销程序更规范。同时加大对定点医疗机构的稽核力度，有效遏制了骗取、套取医保基金等违规现象的发生。通过这些措施从源头上避免和减少医保基金的浪费与流失。

四是进一步规范了转诊转院管理办法。2015年1月，县政府办出台印发了《光山县城镇基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》，明确了转诊转院条件范围，更为严格把控转诊转院程序。这一举措落实了分级诊疗制度，合理分流病人，切实减轻了参保病患的经济压力，确保了医保基金合理有效使用。

五是进一步创新业务办理方式。将信息化办公引进日常工作之中，建立了医保中心工作群使各办公室能更快捷的分享和交流工作中存在的问题，保证了各股室之间工作衔接更流畅。同时编制了《转诊转院电子跟踪表》、《职工医疗保险征缴动态图》、《业务受理回执单》等表格，在工作过程中通过表格信息查询能更直观的掌握报销材料在各股室的流转信息，提升了工作效率。

六是进一步提升服务能力。在受理咨询服务时做到耐心细致；在业务办理中做到快速高效。同时医保中心对所有工作人员的工作纪律进一步作了要求，工作时间任何时段不得出现空岗现象；换位思考，面对审批服务过程中遇到的问题，加强沟通促进多方协调，竭力打造贴心服务品牌。