通化市城镇职工基本医疗保险政策解读

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一、参保范围

通化市行政区域内所有用人单位，包括企业（各类企业）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员应依照本办法参加职工基本医疗保险。

二、缴费标准

1.缴费基数：参加城镇职工基本医疗保险的用人单位，以单位职工上年度工资总额为缴费基数；个人按上年度本人月平均工资为缴费基数。低于上年度在岗职工平均工资和无法认定的，以上年度在岗职工平均工资为缴费基数；用人单位职工工资总额超过上年度在岗职工平均工资3倍以上部分不做缴费基数。

2.缴费费率：参加城镇职工基本医疗保险，实行统帐结合模式，单位缴费费率为6%，个人缴费费率为2%； 单建统筹的参保单位，单位缴费费率为4.2%；不建立个人帐户,灵活就业人员参保，个人按上年度全市在岗职工平均工资的4.2%缴费。

3.大额医疗费用补充保险的缴费标准：参加城镇职工基本医疗保险的参保人员按每人每年100元的标准，由参保单位代收代缴，每年1月份一次性缴纳100元大额补充医疗保险费。

三、参保手续办理规定

（一）新参保单位申报登记须持以下资料

1.属企业的，提供工商行政管理机关注册的《营业执照》正、副本；属行政事业单位或社会团体的，提供政府部门批准的相关文件及事业法人登记证书；

2.国家质量技术监督部门颁发的《组织机构统一代码证书》原件及复印件；

3.《税务登记证》原件及复印件；

4.法人身份证复印件；

5.职工与单位签定的劳动合同书、劳动合同备案名册，行政事业单位提供《编制手册》；

6.职工工资发放表，退休人员退休审批表；

7.养老保险参保明细表。

(二)参保人员申报登记须持以下资料

1.调令、录干、毕业生报到证、调转手续、军转人员调配证件、与单位签定的劳动合同书、劳动备案名册；

2.养老保险参保明细表；

3.工资发放表；

4.已在其他医保经办机构参保的应提供参保凭证。

四、缴费年限计算办法

城镇职工基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）为男满30年、女满25年。

实施城镇职工基本医疗保险制度以前符合国家规定的连续工龄或工作年限为视同缴费年限。

实施城镇职工基本医疗保险制度后，缴费年限从参保缴费之日起开始计算。

参保人员实际累计缴费年限最低为15年。

达到国家规定退休年龄并在本单位办理退休手续的参保人员，符合上述条件，可享受退休人员基本医疗保险待遇。

累计缴费年限不足和实际缴费年限累计不满15年的，按退休前一年缴费基数的6%一次性补足所差年限的医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

所补缴的医疗保险费全部纳入统筹基金不计入个人帐户。

五、个人帐户的划入标准

参保单位和个人缴纳的医疗保险费按以下办法划入个人账户，在职职工45周岁（含45周岁）以下按本人缴费基数的2.6%比例划入个人帐户、45周岁以上按本人缴费基数的2.9%的比例划入个人帐户（均含个人缴纳的2%）；退休人员按本人退休费的3.2%划入个人账户。

六、医疗保险管理要求

（一）医疗保险待遇期规定

首次参保缴费后设立3个月待遇等待期，等待期内发生的住院医疗费统筹基金不予支付，等待期满后方可享受住院医疗保险待遇。

（二）参保缴费受理时间

每月按时办理申报手续，完成自行申报后按时足额缴纳已申报的医疗保险费，未在当月办理人员变更信息的不予补办。

（三）参保单位信息变更手续及资料

1.提供工商变更登记表、有关部门或单位批准的变更证明。2.提供合并、注销通知书或有关部门批准的合并、注销证明或相关文件；

3.提供主管部门批准解散、撤销的有关文件；

4.提供医疗保险部门规定的其他证件和资料。

（四）参保人员统筹内调入办理须提供以下资料

提供劳动合同备案名册、参加社会保险名单、工资表。

（五）参保人员统筹内转出办理须提供以下资料

提供调转人员调令、解除劳动关系证明或终止手续。

（六）参保人员在职转退休办理须提供以下资料

办理在职转退休手续时，提供退休审批表、退休人员档案。

（七）人员退保办理须提供以下资料

1.因辞职终止合同退保的需提供辞职证明或辞退批文、解除或终止劳动关系证明，转出统筹外需提供调转手续。

2.因死亡退保的需提供死亡证明或户口注销证明书或火化证明，同时提供医保卡，个人帐户余额一并返还。

（八）医疗保险关系转移接续业务办理手续

1.医疗保险关系转入：提供基本医疗保险关系申请表、转移接续联系函、参保凭证、参保人员医疗保险类型变更表和参保人员身份证等相关证明材料 。

2.医疗保险关系转出：办理停保后，个人帐户冻结，接到调入地发来医疗保险接续函后，打印出参保凭证、参保人员医疗保险类型变更表和个人帐户余额一并汇出。

七、支付标准和最高支付限额

1.通化市城镇职工基本医疗保险支付标准见下表：

2.通化市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为7万元，大额医疗费用补充保险年度最高支付限额为15万元。

八、医疗保险支付范围

1.统一执行吉林省制定的《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施和支付标准》（简称“三个目录”）。

2.《药品目录》，分为甲类药品和乙类药品。《诊疗项目目录》分为部分支付和不予支付部分。

（1）“三个目录”内甲类所发生的医疗费用，按规定比例支付。

（2）“三个目录”中乙类药品费用和支付部分费用的诊疗项目、床位费、取暖费先由参保人员自付10%后再按规定比例支付。

（3）“三个目录”以外的费用个人自负。

九、医疗保险不予报销的范围

有下列情形之一的，统筹基金不予支付：

1、因工（公）负伤、职业病、生育医疗费用。

2、健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用。

3、未办理异地居住、转诊转院审批手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用。

4、交通事故、酗酒、吸毒戒毒、戒烟、麻醉药品成瘾症、医疗事故、打架斗殴、自杀自残、燃放烟花爆竹、违法犯罪行为所致的医疗费用。其它有明确责任方等发生意外伤害产生的医疗费用。

5、各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目。

6、出差或准假外出期间因急症住院超过三个工作日未补办急诊手续的医疗费用。

7、跨年度超过一个月未报的医疗费。

8、因公出国或赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用。

9、住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，从鉴定确认的第二天以后所发生的一切费用；参保人挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用。

10、与病情无关的医疗费。

十、门诊慢性病管理规定

（一）门诊慢病的病种

1、恶性肿瘤；

2、慢性肾功能不全；

3、异体器官移植；

4、癫痫（含帕金森综合症）；

5、精神分裂症；

6、结核病；

7、再生障碍性贫血；

8、白血病；

9、系统红斑狼疮；

10、类风湿性关节炎。

（二）门诊慢性病待遇申请及审批

符合门诊慢性病条件的参保职工，应到通化市医保局办理门诊慢性病核准手续，办理时应提供下列材料：

（1）本人医保卡

（2）与申报病种相关的住院病历复印件（加盖医院病历复印专用章）、诊断书（盖专用章）和相关的影像学资料（如X光片、CT片及检查检验报告单等）、各项检查治疗结果报告单

（3）本人近期二张1寸免冠照片，到医保局费用结算科填写《通化市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病待遇申请表》，由定点医院专家签字盖章后，再到医保局审批方可生效。

（三）门诊慢病的医疗保险待遇

患有上述规定慢性病的参保人员，门诊治疗慢性病所发生的符合基本医疗保险的医疗费用，先由个人帐户支付，不足支付时由统筹基金支付80%，一个年度内最高支付限额为1000元。

（四）门诊慢病报销手续：

1、门诊诊断证明；

2、慢病病种证明材料（见（二））；

3、有效原始票据；

4、处方；

5、医保卡（以上材料均需加盖公章）。

（五）报销时限：

门诊慢病报销费用为本年度内的费用，过期的费用不予报销。报销时限，每年十月份开始，来年一月末终止，过期不予办理。

（六）属于门诊慢病的参保人员，年度内报销门诊慢病费用时，需在进入大额之前报销，进入大额保险之后不再享有门诊慢病报销待遇。

十一、门诊特殊疾病管理规定

1.门诊特殊疾病病种：

（1）恶性肿瘤的门诊放疗；

（2）膀胱癌的门诊灌注治疗；

（3）器官移植术后的门诊抗排异治疗；

（4）肾功能衰竭的门诊血液透析、腹膜透析。

2.门诊特殊疾病的报销范围：

（1）恶性肿瘤的门诊放疗费用

（2）膀胱癌的门诊灌注治疗费用

（3）器官移植术后的门诊抗排异治疗仅限于抗排异药物和相关必要的血药浓度检查费用

（4）肾功能衰竭的门诊血液透析、腹膜透析仅限于透析费用（包括透析药品）和相关必要的血像检查费用项目费用。

3.门诊特殊疾病办理手续：

参保人员患有上述规定的特殊疾病，可持以下材料：

（1）医保卡

（2）近期就诊医院出具的诊断证明（盖专用章）

（3）相关原始病历资料（包括各项检查治疗结果报告单、临床医生的治疗方案）

（4）本人近期三张一寸彩色免冠照片

（5）医院医生填写的《通化市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病待遇申请表》，到医保局费用结算科办理待遇审批手续，在本市所选医院刷卡治疗。

4、门诊特殊疾病的待遇

患有特殊疾病的城镇基本医疗保险参保人员，门诊特殊疾病所发生的在支付范围内的医疗费用，纳入统筹基金支付范围，不设立起付标准，支付比例为85%；转外视为市级以上，下浮10个百分点。

5、统筹基金支付门诊特殊疾病的费用和住院医疗费用合并计算，年度内不得超过最高支付限额，超出最高支付限额的费用，由参保人员个人负担，参加大额医疗费用补充保险的，其超出部分可按照大额医疗费用补充保险的规定享受有关待遇。享受门诊特殊疾病待遇的参保人员，将不再享受城镇职工基本医疗保险门诊慢病有关待遇。

6、门诊特殊疾病报销必备手续：

异地居住人员及转外就医人员所发生的门诊特殊疾病费用，治疗终结后须持：

（1）转诊转院审批表

（2）病历复印件（门诊要门诊病历）

（3）诊断书

（4）费用清单（门诊要处方）

（5）有效原始票据

（6）医保卡（以上材料均需加盖公章），到医保局费用结算科报销。

7、当年费用当年报销，每一年延期至下一年1月末，过期费用不予报销。

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