客户发病原因有争议 保险公司拒赔

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　　燕燕投保前患有癫痫病，投保后不幸被诊断出患有脑瘤，保险公司认为是早先的癫痫病导致了脑瘤，属于尚在“等待期内”的范畴，拒绝赔偿。

　　在重大疾病保险中，疾病的因果缘由与保险理赔的施行密切关联。如何理清“重大疾病”与“相关疾病”的关系？

　　本文以燕燕的经历为典型案例分析，警醒广大市民购买重大疾病保险后应分清疾病的因果关系，注意保险合同内的“等待期限”，以免失去应有的保险理赔。

　　【缘起】

　　买保险防意外

　　燕燕于2011年年初被医院确诊患有癫痫。得病后，燕燕意识到应未雨绸缪，购买保险以防意外。

　　几天后，在投保人的推荐下，燕燕向某保险公司投保了养老金保险及重大疾病保险，保险金额均为15万元。

　　4个月后，燕燕身体再次感到异样，连跑两家医院，数次诊断后，最终确诊为患有脑瘤，为此燕燕支付了10余万元医疗费。

　　近半年的求医经历令燕燕身心俱疲，使燕燕略感宽慰的是，年初的投保能帮她减轻医疗费用的负担，暂渡难关。

　　然而，当燕燕找到保险公司申请理赔时，对方竟以燕燕的病在“等待期内”(合同签订后90天)为由拒绝。

　　为维护自身合法权益，燕燕将保险公司告上法庭，要求对方支付其重大疾病保险金15万元及逾期利息。

　　【焦点】

　　理清“重大疾病”

　　与“相关疾病”的关系

　　本案的焦点在于理清“重大疾病”与“相关疾病”间的关系。审判中，保险公司出具了双方签订的保险单。

　　根据保险单显示，合同生效起90天内，若燕燕患上“重大疾病”，或因导致“重大疾病”的“相关疾病”就诊的，保险公司不承担保险责任。

　　保险公司由此认为，燕燕早在签订合同前就被确诊患有癫痫，而癫痫是脑瘤的前期表现形式，燕燕的脑瘤是癫痫病引起的，由此可认定燕燕的疾病是在“等待期内”发生的。根据双方的保险合同的规定，“等待期内”发生或存在的疾病病症不属于保险合同约定的承保范畴，故而保险公司无需承担理赔责任。

　　对于保险公司的说法，燕燕着实感到委屈，她在签订保单后10个月方查出患有脑瘤，且脑瘤属“重大疾病”，是导致癫痫这一“相关疾病”的起因，保险公司理应按照保险单上的规定予以赔偿。

　　【判决】

　　保险公司

　　需支付保险金

　　近日，思明区法院经审理认为，燕燕和保险公司之间存在合法有效的保险合同关系，合同生效后90天内，“相关疾病”引起“重大疾病”时，保险公司可不承担保险责任，但本案中燕燕的癫痫症状起因是脑瘤，而非保险公司所认为的癫痫是导致脑瘤的直接原因。燕燕在投保后超过90天，查出患有脑瘤这一合同约定的重大疾病，保险公司应承担理赔责任。近日，思明区法院判决保险公司需支付燕燕保险金15万元及逾期利息。

　　提醒

　　明知患有疾病

　　事先声明为上策

　　针对此类事件的发生，本报记者采访了法律界人士。

　　福建明鼎律师事务所律师林伟国表示，目前重大疾病险普遍都有免责期的规定。对被保险人来说从防范风险的角度出发，挑选健康险时也应该考虑时间相对较短的保险。为此，提醒广大市民，如果明知患有疾病时，一定要事先向保险公司声明，声明后若保险公司仍办理保险业务，则被保险人可以进行理赔。若事先对保险公司隐瞒疾病情况，万一出险，则非但得不到保险公司的赔偿，还会耗去大量的精力，最终还弄得个人财两空。

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