劳动争议仲裁申请表

无忧保劳工保障早报：申诉人王XX，男，汉族，1980年2月24日出生，住...........。联系电话.......。

被申诉人浙江XX有限公司，住所地温岭市XXXXXX。

法定代表人XXXX联系电话XX

申请事项

一、裁决双方解除劳动合同关系；

二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

1、一次性伤残补助金：1600元/月X10个月=16000元；

2、一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元；

3、一次性伤残就业补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元；

4、停工留薪期工资：X53.3元/天=7515.3元；

5、住院护理费40元/天X36天=1440元;

6、营养费1000元.

以上各项共计50110.9元。

三、被申诉人承担本案仲裁费。

事实与理由

2006年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为

1.申请仲裁的案件必须是劳动争议案件，而且要符合劳动争议仲裁委员会的受理范围;

2.必须在法定申请时效期间向仲裁委员会提交书面申请书，并按照被申诉人数提交副本;

3.如果申请的劳动争议属集体劳动争议，当事人应推举代表参加仲裁，申请仲裁时应提交全体争议当事人签名的授权委托书;

4.在立案时要有相关的证据材料并在指定的时限内交付仲裁委。

申诉人：

姓名

性别

年龄

被诉人：

法定代表人：

地址：

请求事项：

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事实和理由：：

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1.仲裁申请人应当提交书面的仲裁申请，并依照被申请人的数量提交副本;

2.仲裁委员会在受到申请后5日内作出是否受理的决定，不予受理或5日内不作出任何答复的，申请人可向人民法院起诉;

3.劳动争议仲裁委员会应当在受理仲裁申请之日起五日内将仲裁庭的组成情况书面通知当事人;

4.仲裁庭应当在开庭五日前，将开庭日期、地点书面通知双方当事人;

5.当事人在仲裁过程中进行质证和辩论

6.仲裁庭裁决劳动争议案件，应当自劳动争议仲裁委员会受理仲裁申请之日起四十五日内结束;

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