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无忧保劳工保障早报：最近，在全省工伤保险业务培训会上，武汉市等4个市工伤保险经办机构负责人分别从工伤保险医疗费用直接结算、工伤保险医疗费用智能审核、老工伤康复定额结算、多层次工伤康复体系建设等方面进行了经验交流。培训会释放一个重要信号，必须进一步加强工伤保险医疗费用管理。
全省工伤保险医疗费用支出占工伤待遇支出的40%以上，居各项支出之首，且呈增长趋势。为维护基金安全，提高基金医疗服务效能，提升工伤患者获得感，全省工伤保险经办机构多措并举，加强工伤保险医疗费用管理。
推进工伤保险医疗费用直接结算，减少垫资、跑路。全省武汉、襄阳、宜昌、黄石、荆门五个市工伤保险医疗费用实现了直接结算，覆盖全省69%的工伤参保人员。宜昌市将工伤保险医疗费用与医疗保险医疗费用同步联网，直接结算，并通过协议管理、结算信息联网、严格入院出院指征、推行工伤保险专用病历、实施治疗清单签字、探索材料限价、床位价格包干、康复信息联网八个方面加强管理，有效减少了单位或个人垫付费用的负担，避免了医疗机构开大处方、大量使用目录外药品和重复检查问题出现。
推行工伤保险医疗费用智能审核，防范不合理医疗行为。湖北省工伤保险医疗费用逐年增长。武汉市2015年达2.9亿元,占工伤保险基金支出的50.7%，工伤基金当年面临亏损风险。2016年，武汉市将工伤保险医疗费用纳入智能审核，对每位工伤保险医疗费用全面审核，实现了由人工部分审核向智能全面审核的转变，当年医疗费用降低至2.03亿元。在工伤患者人数增长9%的基础上，今年1-9月份，武汉市工伤保险医疗费用共计1.3亿元，同比下降13%。武汉市智能审核系统自运行以来，累计扣除违规医疗费用1150万元，工伤保险医疗费用过快增长势头得到有效遏制，医疗机构服务行为逐步规范。
推行重伤在医院,轻伤在门诊和社区的多层次工伤康复模式，规范康复行为。工伤康复对于改善工伤伤残职工的身心健康，提升生活质量，促进重返工作岗位，有着重要的作用。襄阳市通过建立两个管理、四大机制，即在协议责任管理、规范费用结算管理基础上，建立工伤治疗方案会诊、辅助器具配置询价、职业病医疗费用动态管理、定期回访四项机制，促进工伤职工在最佳时期进行有序的康复积累了许多经验，从制度上保证了工伤康复工作的顺利开展，让有康复价值的职工早日离开病床、回归家庭、重返社会。十年来，全市已有5731人次的工伤职工在康复定点机构接受康复治疗。
推行老工伤定额结算，确保基金安全。湖北省老工伤18万人，黄石市作为资源型老工业城市，老工伤患者占24%，工伤费用支出增长较快，全市工伤医疗费用支出一度超过基金总支出的66%。为维护基金运行安全，黄石市在保障工伤患者就医质量的基础上，探索工伤保险医疗费用付费方式改革，实行按病种定额结算，简化了经办流程，方便老工伤人员就医，减轻了基金负担。据统计，近五年来累计节约基金近7000万元。
下一步，我们将在继续深入调研学习各省市先进经验的基础上，以示范点建设为抓手，分类指导，通过组织现场会逐步向全省推进示范点经验，确保全省工伤保险医疗行为得到进一步规范，有效抑制工伤保险医疗费用的不合理增长。
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