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无忧保劳工保障早报：山东省威海市文登区王大爷退休后，与老伴一起随女儿长期在济南市居住。老两口每次因病在济南的医院住院，都得先自己垫付医疗费，等下一年度再回文登区医保部门报销。前不久，女儿告诉他们：咱文登区医保实行了异地联网结算，以后您二老在济南的医院住院，医疗费也可以即时报销，再不用两地跑了。王大爷非常高兴，直夸现在的医保政策好。
近年来，文登区把医疗保险工作作为民生工程重点推进，率先整合城乡居民医保制度，改进医疗保险管理方式，完善医疗费用结算办法，先后推出了居民大病保险、异地联网结算等一系列惠民措施，使参保人员享受到了医保改革带来的实惠。
完善结算方式控制基金支出
过去，文登区的医保结算方式是按人头付费和按项目付费。近年来，文登区各定点医院住院医疗费用快速增长，医保基金支出压力不断加大。为了控制医疗费用的不合理增长，确保基金收支平衡，文登区积极探索医疗费用的控制方法，实行总额预付和按病种付费相结合的医保结算方式。
文登区人民医院医保办黄主任说：现在，区里医保结算实行总额预付，医保部门年初根据近两年各医院的工作量完成情况和医疗费用支出情况，确定各定点医院下一年度的定额指标，实行月初预拨、月末结算、超支自负、结余留用。如果超过定额指标，是需要我们医院自己负担的。
在完善医疗费用结算方式的同时，文登区不断加强协议管理，与各定点医院签订医疗服务协议并建立谈判机制，督促各定点医院规范服务行为。
医院的医师实际上是医疗消费闸门最重要的控制者，任何机构都不能替代。所以，我们今年通过处方监控平台，与医院签订医保医师协议，将医保服务监管从定点医院延伸到医师个人，对医师的检查、治疗、用药等情况进行统一积分管理。文登区社保中心医保科王科长说。
医疗费用结算方式的改变和协议管理的加强，促使各定点医院主动取消不合理检查和用药，由过去大检查大处方的运行模式向提高医疗技能、合理检查用药转变，进一步优化医疗费用结构，控制基金支出。2015年，全区一、二、三级医院均次住院医疗费用达到3212元、9609元、11726元，较2014年下降6%、8%、2%，医疗费用得到有效控制。
推行大病保险避免因病致贫
现在的医保政策不仅看病结算方便，报销比例也高，医保为像我这样的病患家庭解决了经济上的大问题。日前，文登区参保居民刘大爷说。刘大爷因患上癌症，于2016年3月至6月住院治疗，共花医疗费用155825.5元，基本医保和大病医保共报销119000元，医保报销比例为76%。
刘大爷说：今年，我参加居民医保只缴了290元，政府给我补贴420元，还为我免费参加了居民大病保险，我住院花这么多钱，基本医保报完后，还可以享受大病保险报销。要是没有医保为我解决这么大的经济负担，我真没有走下去的信心了。
为有效解决重大疾病患者的就医负担，文登区从2013年开始推行居民大病保险制度试点，从居民医保基金中人均划拨32元，财政人均负担3元，通过商业保险的力量，为大病患者再分担一部分医疗费用。文登区社保中心包主任说。
经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过1.2万元的部分，由居民大病保险按医疗费用额度再给予补偿。其中，1.2万元以上、10万元以下的部分给予50%的补偿；10万元以上、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上的部分给予65%的补偿。年度最高补偿限额为30万元。
从近两年居民大病保险的运行情况看，效果良好，居民大病保险报销13000多人次、金额达5000多万元，人均报销3800多元，全区居民医保实际报销比例提高了十多个百分点。
实行定额结算减轻患者负担
今年65岁的退休人员王阿姨，其两个子女都患病，家庭条件比较困难。她自己也是疾病缠身，两个膝盖时常疼得不能走路，她一直很想去医院治疗，但一想到巨额医疗费，就打消了看病的念头。直到有一天，王阿姨从文登区社保中心宣传的医保政策中获悉，双膝关节置换手术属于定额结算病种，住院自己不用花一分钱，她这才安心地去医院看病。
王阿姨高兴地说：我今年3月在文登整骨医院共住院7天，做了双膝关节置换手术，住院医疗费用一共花了104721.12元，我自己却没花一分钱。以前，这种事想都不敢想。
文登区从2011年试行以病种定价收费，从最初8个单病种扩大到现在80个单病种，其中包括7个中医治疗优势病种。文登区将疾病比较单一、临床路径相似、诊疗相对规范、费用相对集中的病种或治疗方式作为单病种实行定额结算。通俗点说，就是外科手术相对比较简单的，一般来说一次治疗就能看见疗效的，例如白内障、关节置换手术等。文登区社保中心相关负责人说。
按病种付费的主要内容是对某种疾病的付费标准实行定额包干，包含患者就诊期间所发生的诊断与治疗费用，即从患者确诊入院，按规定的临床路径接受规范化治疗，最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的化验检查、诊疗、手术、麻醉、住院、护理、药品及医用耗材等各项费用。参保人员治疗定额结算病种发生的符合规定的医疗费用，在定额结算标准内的部分，属于职工医保的，个人不负担；属于居民医保的，个人负担40%；超过定额结算标准以上的部分，个人也不用负担，由定点医院承担。
病种定额结算已经取得了医、患、保三方受益的良好效果。从医院方来说，由于单病种手术治疗是以权威性的临床路径和诊疗指南为指导，规范了诊疗过程，缩短了住院天数，降低了医疗成本。从患者方来说，通过随机抽取的70例单病种费用对比分析表明，个人负担平均降低了28.5%。
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