拧紧医保基金“安全阀”

无忧保劳工保障早报：随着参保人数的增加与医疗待遇水平的不断提高，浙江省台州市黄岩区医保基金安全态势日益严峻。经走访调查发现，部分药店在医保系统上额外匹配了本应自费的丙类药品，在售药时未对持卡人、医保卡及证历本进行仔细核对，存在借卡消费现象，个别药店甚至还违规分解中药处方、不按规定摆放药品等，严重影响社保基金运行安全。为维护参保人员切身利益，管好百姓的养命钱，近年来，黄岩区社保中心强化监管力度、狠抓责任落实，严打医疗保险违规行为，多措并举拧紧医保基金安全阀。

　　该中心加强内控制度管理，分别从内控制度建设、业务运行、信息系统管理等几个方面进行了整改完善，推动内部运行机制的制度化、标准化、规范化和信息化。根据工作需要，按照不相容岗位不能一人兼任的原则，设置了参保登记、待遇结算、财务、稽核等部门，对各部门内部再进行岗位细分，建立首问责任制，形成责任明确、相互监督制约的内部制衡机制；按照高效便捷、安全严密的原则，加大对业务受理、初审、复审、审批和支付五个环节的审核力度，突出加强对资金结算的监督；建设阳光医保智能审核平台，由系统根据涉及医保政策、医疗行为、物价行为等方面的40多条事后监管规则，对定点医疗机构和定点药店上传的数据进行智能审核，对于明显的处方超量、重复化验检查、医疗服务项目超物价标准等违规行为，该平台将在第一时间筛查并作出响应，不仅大大减少了人力审核成本，提高工作效率，还从源头上有效预防和控制了医保违规行为的发生。

　　针对少数参保人无视医疗保险规定，过度医疗、一卡多用、超限用药、串换药品等骗取医保基金的违规行为，黄岩区社保中心实行零容忍，坚持用重典、出重拳，大力加强医疗保险稽查工作，杜绝定点医疗机构串换药品、存放医保卡等违规行为，对销售量猛增的定点药店进行重点审核，严厉查处借卡消费、空刷医保卡等违规行为。通过日常稽查、疑点稽查和突击稽查三结合的办法，对住院的参保职工和城乡居民等实行全面核查。2015年，稽查定点医疗机构40家、定点药店18家，查处违规行为26次，涉及金额达231551.34元。全面推行医保医师制度，有效防范医保基金流失。

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