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无忧保劳工保障早报：中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出：要有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。为实现有效整合，从2014年9月开始，威县就借助河北省唯一综合改革试点县的东风，按照大目录、低收费、高待遇的改革思路和加强组织领导、利用优质资源、分步整合实施、着力夯实基础的工作步骤，对城乡居民医疗保险的有效整合进行了大胆探索和有益尝试。
在具体工作中，威县始终坚持问题导向、民生导向、服务导向，大胆创新、先行先试，主动作为、稳步实施，在全省首家率先完成城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合工作，建立统筹城乡、惠民高效、公平可行的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡同保同待遇，既为全省医疗卫生事业改革趟了路子，又让群众切实享受到改革的实惠。
改革背景
当前全国大多数地区城镇居民医保和新农合分属人社、卫生部门主管经办、分块运行，造成两种医保在筹资机制、报销制度和保障水平等方面，存在明显差异。以往按规定，成人参加城镇居民医保每年缴费150元，参加新农合只需70元，但在县内医院报销比例上，新农合却比城镇居民医保高10%。同时，受制于城乡二元分割的社会现实和实行分类管理、多部门运营的政策现实，两种基金有时会出现结余率高或者超支现象，彼此得不到调剂，降低了基金的利用率和风险防范能力，在运行中也或多或少的暴露出一些问题。如，政策规定不统一、管理信息不共享，导致有些地方群众重复参保、重复享受补贴，增加了财政的不必要支出，造成有限资源的浪费。另外，两套人马的重叠设置，不但增加了行政运行成本，也有悖于简政放权的改革精神。对此，威县县委、县政府把整合城乡居民基本医疗保险制度作为转变工作作风、优化发展环境、深化综合改革的重要突破口，探索实施了覆盖城乡一体化的医疗保险制度，确保医保基金平稳运行，加快推进公共服务均等化、城乡医疗卫生事业一体化。
进展情况
机构建设方面：2015年4月，邢台市编办和威县编办已分别批准成立威县医疗保险事业管理中心，为县人社局下属副科级事业单位，内设7个股室，编制40名。目前，新机构的职能划分和工作人员安排已全部到位，业务工作也已全面展开，为城乡居民医保的有效整合和平稳运行提供了坚强的组织保障。参保缴费方面：从2014年12月21日开始征收2015年度城乡居民医疗保险参保费用，截止到2015年5月，参保人数已达52.5万人,缴费标准为每人110元，共收取个人缴费5470万元。有51.6万人已实现录入系统和收费到账，其余人员正在积极核对，待核对无误后将统一录入系统。信息化建设方面：目前已完成10家市级、4家县级、31家乡镇和410家村级定点医疗机构的城乡居民医保专网开通和软件、加密锁配发调试工作。全县城乡居民医保结算平台也已于2015年4月1日在上述各定点医疗机构正式开通。
主要做法
在省、市人社部门的大力支持和指导帮助下，威县城乡居民医保改革遵循三分政策、七分管理的科学发展之路，将着力点放在夯实基础建设上，在具体工作中坚持把握四个统一，努力做到有效整合，为全省城乡居民医保改革进行了大量有益探索。
统一整合资源，完善信息平台。着眼于实现制度统一运行、信息统一管理，确保工作效能提高、群众办事便捷，避免机构重复建设、社会资源浪费，威县从整合原有资源入手，迈出对接整合的坚实一步。一是设立机构。将县卫生局新农合在职人员、业务职能、机构编制、资产基金、档案资料等一并划转到县人社局，与城镇居民医保合并，成立威县医疗保险事业管理中心，统一办理城乡居民医保各项业务。二是筹办场所。按照地好找、路好走、事好办原则，在新城区中心位置，县客运站对面选址，设立了600平方米的社会保障服务中心大厅，集中办理包括城乡居民医保在内的各项社会保障服务。同时，安排民政和商业保险在中心分别设立医疗救助和大病保险办事窗口，提供受理、报销、发放一条龙服务，最大限度拓宽服务范围。三是完善经办。在参保缴费上采取由户籍所在地或居住地乡政府和村负责代收代缴的方式进行。同时，利用人社部门现有的县、乡、村三级劳动就业和社会保障服务平台为基础，增设城乡居民医保咨询、管理和经办职能，全面完善县、乡、村经办服务体系，以方便城乡居民参保缴费和办理业务为出发点和落脚点，在不增加原有经办机构和人员的前提下，努力发挥1+1＞2的合力优势，充分体现了满足工作需要与精干高效的统一，切实降低了管理成本。四是启用系统。积极发挥人社部门信息化优势，将原新农合的两套信息管理系统和城镇居民医保的一套信息管理系统进行整合，统一改造升级为城乡居民医疗保险管理系统。于2015年4月完成了城乡居民医保软件的配发和信息专网的改造升级，实现了专机、专网、专用。同时，按照数据集中、高效运转、规范管理的原则，建立了覆盖城乡的医保信息网络和统一的参保人员数据库及药品、诊疗项目、服务设施范围目录数据库，实现了信息系统与所有经办机构、定点医疗机构联网，提高了信息化管理水平。
统一待遇标准，消除制度差异。为彻底消除城乡医保差别，保障公共服务均等普惠，按照缴费标准就低不就高，报销标准就高不就低原则，科学合理地设计出大目录、低收费、高待遇整合方案，真正实现两种制度有机融合。一是统一参保范围。将全县行政区域内除职工外的所有城乡居民，全部纳入城乡居民基本医保参保范围，全县统一经办流程和信息管理。二是统一筹资方式和标准。实行个人缴费和政府补助相结合的方式，居民以家庭、学生以学校为单位参保，并将医保补助纳入县财政年度预算。在个人缴费时参照新农合整户参保的方式进行，即一个家庭有一人不参保，则整户不能参保，也不能享受医保待遇，这样有效保证了政策的普惠均等。2015年个人缴费标准为每人110元，政府补助每人380元，对城乡困难居民参保的个人缴费部分，由城乡医疗救助渠道予以补足。三是统一整合目录。将新农合目录和城乡居民医保目录进行有机整合，最大限度扩宽目录范围。仅药品目录一项，城乡居民医保可报销药品就比新农合多2400余种，使农村居民在市级住院和转外就医待遇方面得到明显提升，提升幅度可达15%左右。四是统一基本医保待遇。通过完善普通门诊统筹制度和住院医疗待遇政策，建立动态调整机制，确保整合后城乡居民医保待遇相同、标准不降。门诊方面：将普通门诊、大额门诊和门诊特病等各项原新农合待遇均予以保留或适度提升，最大限度普惠城乡居民；住院方面：住院待遇参照新农合标准执行，起付线县内参照原新农合标准、县外参照原城镇居民标准执行。五是统一大病保险和医疗救助政策。全面推行城乡居民大病保险制度，将原属城镇居民医保的大病保险待遇在城乡居民医保政策中予以保留，并将待遇限额提升至市级标准16万元。同时，建立信息共享机制，实现城乡居民基本医保与大病保险、医疗救助同步结算。六是保留重大疾病待遇。将原属新农合制度中的18个重大疾病病种在城乡居民医保制度中予以保留，这既保证了原参合群众的利益，又大幅提升了城镇居民在重大疾病方面的待遇标准。
统一基金监管，确保运行安全。基金壮实了，政府的保障才会更有底气。为此，威县在推行医保新政中，将城镇居民医保基金与新农合基金统筹使用，实现1+1＞2的合并效果。一是规范整合。在审计部门对两项基金运行情况进行整合审计前提下，将二者合并为城乡居民基本医疗保险基金，纳入社保基金财政专户统一管理。二是规范管理。依托城乡居民医保信息系统，构建基金运行分析和风险预警系统，定期对基金运行情况进行研判，确保各项指标在合理区间运行。三是规范监督。定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况，并成立由职能部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民及有关专家组成的监督委员会，对基金运行管理进行监督。同时，设立咨询专家委员会，实行重大问题专家咨询论证评估制度，更好适应医保改革新常态。
统一定点保障，改善就医格局。为引导群众改变就医习惯，推动形成小病在乡镇、大病进医院、康复回乡镇就医格局，威县四点着力，实现整合倍增效应。一是完善普通门诊统筹制度。将参保居民全部纳入门诊统筹保障范围，按规定享受门诊医疗待遇，并优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点范围。二是扩大医疗保险定点范围。将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构，按照先纳入、后规范原则，整体纳入城乡居民基本医保定点范围，不断加强考核力度，促进整体医疗水平提高。三是引导建立合理就医格局。积极探索完善基层首诊、双向转诊以及风险控制与费用分担机制，真正让每一家基层医疗机构都能背靠大医院，让群众在家门口就医时，能够乐于治、安心治、治得好。四是推进医疗领域诚信建设。建立信用档案数据库，实行医保执业医师、处方医嘱信息上传等制度，加强医疗服务实时监控力度，及时查处纠正医务人员违规行为，引导定点医疗机构、医务人员打造诚信、高效、优质服务品牌。
主要成效
城乡居民医疗待遇实现统一并适当提升。统筹城乡居民医疗保险制度，既消除了城乡差别，又增强了公平性，城乡居民在医保目录、报销比例、就医机构、保障范围等方面实现了最大限度的统一。同时，整合后的新政策实现了报销比例适度提高、药品目录明显扩大、慢性病种有所增加的目标。报销封顶线也由原来的6万元提高到12万元，大病医疗保险待遇由原来的7万元提高到16万元。至此，威县新农合和城镇居民医保实现了政策统一、经办操作一致，待遇标准衔接，彻底打破了农民和城镇居民的身份界限，向城乡公平迈出了关键性一步。
重复参保、补助和经办资源重复建设得到根治。统一了业务经办，实现了管理机构、运行机制和服务机制的全面对接，从而全面提升了工作效率、降低了管理成本，避免了社会资源浪费，特别是以身份证号码为唯一标识的信息系统的启用，实现了与职工医保的信息共享，有效防止了城乡居民重复参保带来的管理混乱和政府的重复补助，节约了财政资金。整合后，彻底根治了经办机构与网络系统间的重复建设，极大节省了政府投入，降低了社会管理运营成本。
三级经办服务体系增强了参保机制的稳定性。在整合过程中，通过不断完善县、乡、村三级医保经办服务体系的服务质量，特别是一站式社会保障综合服务中心的启用和大病保险、医疗救助等服务项目的加入，最大限度地方便了城乡居民特别是农村居民参保缴费和办理各项业务，使城乡居民参保积极性得到大幅提升，全县参保人数再创历史新高，比去年多参保8000余人，参保机制得到全面巩固。
基金使用效率得到提升。过去卫生部门既管医院又管农合，社会上多有微词，称其既当会计又当出纳，管办混为一体，实际上也难免会对医疗机构的新农合医疗费用监管不力。整合后，建立了由社会保险经办机构作为第三方的付费机制，实现了体制上的管办分离，使老百姓更加放心。同时，实行城乡居民医保基金全县统筹，不但扩大了医保基金规模，使供给能力有了坚实保障，又最大限度增加了基金的抗风险能力。另外，通过出台《控费管理办法》等各项规章制度和强化监管、稽查和联合执法等手段，重点加强了基层定点医疗机构的制度建设和服务管理，全面加大查处力度，严格制定报销流程，进一步规范医疗服务和就医行为，最大限度提高基金使用效率。
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