曹县三招破解医保基金监管

无忧保劳工保障早报：山东曹县针对医保基金监管不力，容易出现骗保套保行为，积极当好 守门人，管好养命钱，努力构筑医保基金防护墙，让更多的农民群众得到实惠。今年以来，共查办冒名住院、挂床住院等违规案例36件，停止了2名违规医保医师的医保处方权。　　随着参保单位、定点医院、定点药店逐年增多，曹县医疗保险基金管理面临巨大压力，管理难度越来越大，曹县三招破解医保基金监管，有效解决了医保基金监管问题。　　执行专管员派驻制，对定点机构现场监督服务。曹县将医保监督前移，向城区各大医院派驻医保专管员，与院方和患者零距离接触。现场监督定点机构，根据参保人员病情，合理选择治疗项目，合理确定用药，按照医保支付标准结算医疗费用，对冒名住院、挂床住院、分解住院、以物易药等违规行为进行现场鉴定甄别，督促定点医疗机构提高大型仪器检查阳性率。重点把事后监督变为事中监督，及时发现一些不良的诊疗行为，最大程度防止医保基金流失。为方便群众，提高工作效率，相关部门还将大型检查、住院手续办理放到各个定点医疗机构，由派驻专管员提供一站式服务。县医疗保险经办机构对派驻专管员严格管理，明确其职责，定期考核和交流。　　成立医管稽核组织，建立诚信监控档案。首先成立医管稽查小组，加大对定点医院和定点零售药店的监督与管理，城区内定点医疗机构每周明查暗访不少于2次，双休日、节假日不定期巡查核实。查病历、处方、病房，查费用、检查的合理性，并对部分病人进行电话回访。围绕住院病人是否分解住院人次、是否大额处方、是否挂床住院、是否过度医疗、是否以物代药等方面，核实是否存在假冒现象、是否编造病历、是否规范用药、是否符合收费标准、是否单独列账。发现问题紧咬不放，一查到底。曹县还建立了医疗保险诚信体系，将医保定点医疗机构及个人纳入诚信监控档案。对规范执行医疗保险政策成绩显著的单位和个人，给予表彰和奖励；对有诚信污点医师纳入医保不诚信 黑名单;对有违反医保规定的单位，降低其定点类别，重点监控。　　重拳出击，加大骗保处罚力度。曹县人社部门加强对医保定点机构的检查力度，并通过向社会公众公布举报电话，设置举报信箱，聘请社会监督员等方式，畅通各类举报渠道。对群众来信、来电反映的医疗违规行为，限定在三个工作日内组织专人进行调查取证，对医保骗保零容忍。对定点机构违反医保政策和医保服务协议的行为，视情形给予暂停医保服务直至取消定点资格，造成医保基金损失的，由医疗保险经办机构按规定追回非法所得;对开具虚假处方、故意分解处方、超量开药、重复开药等行为的医师，停止违规医保医师的医保处方权;对参保人员将医保卡等医保凭证出借给他人使用，处以退回违规费用、警告、100元至1万元以下罚款，对出借冒用、伪造变造医保凭证等诈骗行为情节严重的，依法追究刑事责任。　　曹县一系列措施的实行，控制了医疗费用支出，保证了基金安全廉洁高效运行，提高了经办机构的支付能力。曹县最高支付限额由原来的4万元提高为6万元，受到社会各界的肯定和好评。在曹县社保服务大厅，退休教师刘春雨激动地说：曹县的工作效率就是高，根本不存在吃拿卡要等现象，只要手续合规，报销手续3分钟就可办妥。　　

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