三种模式趟新路 群众结算不跑腿

　　椰风海韵，碧水银滩。踏入海南，人的心情如同这里的景色，一下子爽朗起来。这片3.54万平方公里的热土，曾经书写过无数传奇。如今，善于创新的海南社保人一如既往地奋发努力着。他们正用洪荒之力，演绎着一个新的传奇。

　　在今年两会上，李克强总理提出了两年内实现跨省异地就医直接结算的要求。4月21日，海南省省长刘赐贵在省人社厅调研时强调，要力争率先实现异地就医结算的全国覆盖。

　　海南缘何有这样的底气？

　　3个1夯实地基

　　8月2日，小编在海南省中医院肺病科病房， 见到了来自新疆吐鲁番的79岁老人方保生。

　　现在异地就医结算真方便。 我交了500元押金已住院10多天了，输液、取药啥的没再交过钱。 方保生说。

　　海南省中医院医保科科长符颖向小编解释： 方大爷不用担心住院期间医疗费用。 我们省和新疆建立了跨省异地就医结算机制， 他出院只要负担基本医保报销后的自付部分即可。

　　基本医保报销后， 个人负担重吗？今年66岁的吉林省长春市居民康某， 去年在海南省中医院住院8天， 累计医疗费13553元。 他出院时，异地就医结算平台扣除了基本医保报销部分后，个人仅自付712元。

　　跨省异地就医直接结算， 是在海南居住的异地参保人的福音。 为何这里能先行一步？

　　海南省社保局局长王卓给出了答案。原来，海南省外来人口较多，特别是2009年底国际旅游岛建设上升为国家战略后，外来投资、 旅游、养老、 定居的人群激增。 他们看病要回去报销的话，路远，很不方便。海南省委、 省政府高度重视这个问题， 省人社部门及社保经办机构迎难而上， 敢闯敢试， 在没有经验可循的情况下， 用 3个1 走出了一条新路。

　　设立一个机构， 能办事。 2009年11月，省社保局抽调4名专职经办人员， 依托医保处成立异地就医结算办公室。 这个临时机构现在已变成了常设机构———异地就医结算处， 与医保处合署办公， 有5名人员专门负责跨省异地就医的登记、录入、审核、结算等工作。 海南省社保局医保处处长李向阳说。

　　出台一套制度， 有规范。 省人社厅、 省财政厅联合制定了基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法， 省社保局据此制定了异地就医结算操作规程。 这两个文件是我省开展异地就医结算工作的 ‘定盘星’。 省社保局异地就医结算处处长陆燕介绍。

　　建设一个平台， 定目标。 早在2009年， 海南省就投入专项经费360万元， 开发了跨省异地就医结算系统平台。 这个平台以实现信息共享为基准点， 兼顾全国各统筹地区的特点且不断完善功能， 可与签订协议的省份各统筹地区经办机构顺畅办理异地就医结算业务。

　　有了 3个1 的支撑， 海南省2010年就与5个省份的5个统筹地区签订了异地就医结算协议， 至2015年底增加到17个省 （区、 市）和新疆生产建设兵团的104个统筹地区。今年两会后，海南加速冲刺，7月再与11个省份签署异地就医结算协议。目前， 海南已与28个省份的221个统筹地区建立了跨省异地就医结算合作关系。

　　我们正准备与浙江签订协议，剩下几个地方也正在积极沟通协商。年内完成异地就医结算的全国覆盖，我们很有信心。王卓说。

　　3模式量身定制

　　结算模式是异地就医结算工作的核心， 不仅要符合不同统筹地区的政策规定，操作上还要简便可行。海南在和多地的合作中探索出3种结算模式供合作方选用———即时结算、延时结算、点对点结算。

　　三亚户籍人口58万人， 但每年冬天的 ‘候鸟’ 老人就有40万人， 加上旅游的人数， 这么多外来人口对我们的异地就医结算工作造成了很大压力。 好在有省级异地就医结算平台和即时结算模式助力，让异地就医患者很满意。 三亚市社保局局长孙定鸿对小编说。

　　8月5日， 小编赶往海南省农垦三亚医院探寻即时结算模式的魅力。

　　张涛夫妇是重庆人。 张涛身体不好， 来海南养老前心脏装了6个支架。 老伴本是来海南照顾他的，可没想到张涛没事， 老伴却患了直肠癌。

　　张涛的老伴是2015年12月22日晚上来的， 因为病情紧急，24号晚上我们就安排做了手术。 海南和重庆通过异地就医结算平台联网，采用的是即时结算模式。 病人在我们医院治疗和在重庆一样， 能享受到便捷、优质的医疗服务。 农垦三亚医院医保科科长倪梅说。

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　　小编在病历本上看到，从2015年12月22日到2016年8月5日，这位异地病人已经在农垦三亚医院累计治疗了8个疗程，目前正在做第9个疗程的治疗。 这么长时间，医药费怎么结算的？个人经济能承受吗？

　　每个疗程结束出院时，通过联网的省级异地就医结算平台，我们能和重庆医保方面即时结算医疗费，繁琐的报销发生在医院和两地的医保经办机构之间，异地患者享受到了实惠。三亚市社保局医保科负责人介绍。

　　住院8个月，累计几十万元，我们仅自付了3.5万元。 要是没有医保即时结算，光是垫付就承担不起啊。张涛感慨地说。

　　延时结算模式主要适用于还没有和该省建立异地就医结算系统平台的区域开展合作。异地参保人在结算前有个 等待审核期 （一般为5-7天），但也能实现直接结算。

　　点对点结算模式主要解决海南省在外地长期居住人员的就医问题。如海南省热带科学院等单位在广东湛江市有3000多名长期工作居住人员，海南省就和湛江市的3家医院签订协议，通过系统直联、实时结算，解决了他们的就医问题。

　　在这3种结算模式中，效率最高的当属即时结算模式。这种模式可简单概括为：就医地管理，参保地待遇，目录互认，统一清算。这种模式能让参保人在出院时享受到真正意义上的即时结算。延时结算模式最终要向即时结算模式并轨，点对点模式仅是偶一为之。

　　以3种模式为依托，海南省初步实现了 数据网上跑，群众不跑腿。海南的异地就医结算服务量，从2010年的41人次增加到2016年5月的46728人次，共发生医疗费用总额1.59亿元，其中医保统筹基金支付1.12亿元。

　　根据掌握的异地就医数据分析，外省在海南就医结算的人次占总人次的93%，海南省在外省就医结算人次仅占总人次的7%。 因为这样的成绩，上级对我省的异地就医结算工作授予了 ‘创新奖’。王卓说。

　　3问题亟待破解

　　通过海南的实践可以发现，在全国异地就医结算工作中， 尚有3个问题亟待破解。

　　首先，各统筹地区的病种目录、药品目录、 服务项目代码不统一，且统筹层次差异大，在一定程度阻碍了跨省异地就医结算平台建设。应尽快统一制定病种目录、药品目录、服务项目代码等，各省省级统筹也要加大力度。

　　其次，各地区系统接口的标准有待统一。异地就医无法实现即时结算，难就难在每一个统筹地区就是一个信息孤岛。各地参与就医结算的软件开发公司不尽相同，系统接口各异，小范围内可以用行政手段推动解决。但放眼全国，目前至少有上千个信息孤岛，没有国家层面出台统一的系统接口标准，真正意义上的跨省异地就医即时结算平台就很难建立。

　　再其次，各地推进跨省异地就医结算平台建设的工作力度不一，范围不尽相同，部分地区等待观望的情况还比较突出。只有尽快出台全国异地就医结算工作意见，明确目标任务和工作步骤，才能确保跨省异地就医直接结算的目标按期完成。