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威社保发〔2016〕15号
各区市、国家级开发区社会保险经办机构，市区各综合定点医疗机构：
为进一步保障参保人员的合法权益，确保医疗保险基金合理支付，现就加强参保人员医疗费用审核工作的有关问题通知如下：
一、明确参保人员急诊和急诊抢救医疗费用支付范围
全市统一明确纳入基本医疗保险基金支付的急诊入院病种范围(附件1)和常见急诊抢救范围(附件2)。参保人员符合常见急诊抢救范围的门诊抢救医疗费用按规定报销。门诊抢救后转住院治疗的，门诊抢救医疗费用合并住院医疗费用结算;急诊抢救无效死亡的，门诊抢救的医疗费用按住院医疗费用的规定予以报销。
各级经办机构要加强急诊和急诊抢救的备案管理工作。受理备案时，要认真了解参保人员的相关信息和病情等，对不符合规定范围的，当场告知参保人员;对初步判断符合范围的，详细登记相关信息，填写《威海市参保人员急诊、急诊抢救备案表》(附件3)，同时告知相关政策。
各级经办机构和定点医疗机构要严格规定范围，做好参保人员相关费用的审核报销和合并结算工作。对不符合规定范围、超过规定时限备案或未按规定办理备案手续的，基本医疗保险基金不予支付。各区市对判断不准的病例，要于每季度末月15日前汇总上报市社保中心，由市社保中心组织相关医疗卫生专家集中研究。
二、完善参保人员转外就医管理
各级经办机构按照市人力资源社会保障局《关于贯彻落实<威海市基本医疗保险住院医疗费用结算办法>有关问题的通知》(威人社发〔2015〕27号)的有关规定，在对我市定点医疗机构无条件诊治或未经系统治疗的疑难病例和危重病人备案前，要充分征求相关医疗卫生专家的意见，填写《威海市参保人员转外就医备案表》(附件4)，确保备案手续齐全规范。
参保人员经备案转外就医，在同一所医院多次治疗同一病种的，6个月内不需再办理转诊转院手续。超过6个月继续治疗的，需要重新办理。
三、加强参保人员异地就医医疗费用核查工作
建立参保人员异地就医医疗费用核查制度。各级在受理业务时，要当场核对参保人员备案和就医等信息和资料，确保身份真实、资料完整。对参保人员单次住院医疗费用较高、在同一医疗机构反复住院、连续住院或长期康复治疗等以及其他有疑问的病例，要及时委托经治地社保经办机构或医疗机构书面协查，必要时直接到经治医疗机构调查核实。各区市年度内对异地就医医疗费用书面协查和直接调查比例要达到受理总数的30%以上。对查实的冒名住院、虚假报销等欺诈行为要依法处理，并将有关情况报送市社保中心。
附件：
1.急诊入院病种范围
2.常见急诊抢救范围
3.威海市参保人员急诊、急诊抢救备案表
4.威海市参保人员转外就医备案表
威海市社会保险服务中心
2016年7月28日
