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淮安市：市政府办公室关于推进医疗保险和生育保险统筹工作的实施意见（淮政办发〔2012〕18号）
淮政办发〔2012〕18号
市政府办公室关于推进医疗保险和生育保险统筹工作的实施意见
各县(区)人民政府，市各委、办、局，市各直属单位，部省属驻淮单位：
为提高医疗保险和生育保险统筹层次，增强基金保障能力，根据《省政府办公厅转发省人力资源社会保障厅、省财政厅关于推进医疗和生育保险市级统筹指导意见的通知》(苏政办发〔2011〕141号)等有关文件精神，结合我市实际，现就医疗保险和生育保险市级统筹工作提出如下实施意见。
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，深入贯彻《社会保险法》，认真落实中央、省和我市关于深化医药卫生体制改革的目标要求，按照政府主导、分级负责的原则，统筹规划、整体设计，分步实施、逐步完善，加快推进医疗和生育保险市级统筹工作，提高基金保障能力和抗风险能力，促进医疗和生育保险事业健康持续发展。
二、目标要求
全市医疗和生育保险逐步实现“五个统一”，即统一基本政策、统一待遇标准、统一经办管理、统一定点服务、统一信息系统。
（一）统一基本政策
1.缴费政策。按照国家、省和市有关规定，统一职工医疗保险和生育保险征缴办法、缴费基数、缴费费率;统一居民医疗保险筹资标准、个人和财政分担比例。
2.缴费年限。到达退休年龄的城镇职工基本医疗保险参保人员，退休前处于连续参保状态，且累计缴费年限男满25年，女满20年，实际缴费年限达10年(含10年)以上的，退休后不再缴纳医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。
3.转移接续办法。全市执行统一的医疗保险关系跨地区、跨制度的转移接续办法。
（二）统一待遇标准
全市逐步过渡到执行统一的医疗、生育保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准;统一医疗保险门诊特定项目病种范围和待遇支付标准;统一医疗保险规定范围内的医药费用报销起付标准、报销比例和最高支付限额(具体方案由市人力资源社会保障部门会同财政部门另行制定)。
生育保险的支付项目和支付标准严格按照国家、省和市规定执行。
（三）统一经办流程
全市统一医疗和生育保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、档案和财务管理等工作程序及服务规范。
（四）统一定点服务
统一定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核评定标准及违规处罚办法等。统一定点医疗服务协议文本，逐步统一医疗费用结算办法。统一定点机构分级管理评价和考核办法。本着分级负责的原则，完善全市经办机构间分工协作的服务监管机制。
（五）统一信息系统
整合现有信息资源，完善现有“金保工程”和社会保障“一卡通”基础建设，建立统一高效、互通互联的市级网络信息平台，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，做到系统互通、资源共享。
三、基金管理
（一）实行基金市级预算管理
各县(区)医疗保险、生育保险经办机构每年年初分别编制医疗保险、生育保险收入和支出预算方案报市财政部门和人力资源社会保障部门批准后统一组织执行。
（二）建立市级统筹调剂金制度
统筹初期，医疗、生育保险市级统筹实行统筹调剂金制度。每季度按各县(区)上季度实际征缴的基本医疗、生育保险基金统筹部分的3%进行提取，调剂金规模达到各县(区)基本医疗、生育保险1年的统筹基金支付水平时，原则上不再提取。实行市级统筹前的结余基金(含预留风险金和统筹前欠缴部分)仍留存当地，纳入同级财政专户管理(调剂金具体管理办法由市人力资源社会保障、财政部门另行制定)。
四、推进措施
（一）强化组织领导。各县(区)人民政府要高度重视医疗保险和生育保险市级统筹工作，切实加强组织领导，确保各项措施落实到位。市人力资源社会保障、财政部门要加强市级统筹的指导和协调，适时开展督查，及时研究解决市级统筹工作中出现的问题。财政部门负责对市级风险调剂金的监管，卫生部门负责对定点医疗服务机构的管理，确保市级统筹工作的顺利进行。
（二）明确工作职责。实行医疗保险、生育保险基金市级统筹后，各县(区)政府为当地医疗、生育保险工作的第一责任人，县(区)人力资源和社会保障部门是当地医疗、生育保险工作的直接责任人，各县(区)医疗、生育保险经办机构行政管理权限不变，所需经费由各地财政解决。医疗、生育保险工作纳入当地政府和人力资源社会保障部门两级目标任务考核体系。
（三）完善基础工作。各县(区)要按照五个统一的要求，迅速做好市级统筹的各项工作，建立健全各项管理台帐，为市级统筹的顺利实施奠定基础。
淮安市人民政府办公室
二○一二年二月十六日
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