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今年以来，临安市人力社保局坚持阳光服务、阳光政务、阳光监督的三大举措，进一步加大对全市医保定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）的监管力度，合理控制了“两定机构”的规模，有效规范了“两定机构”的服务行为，切实维护了医保基金安全和参保人员利益。
一、坚持阳光服务，推进服务规范优化。依托人力资源和社会保障网“权力阳光”平台，积极推进医保基金“阳光工程”建设，主动向社会公开医保相关政策6件、主要业务事项18项、工作流程图2幅，另外还公布了期限规定、办理条件等内容，进一步方便群众、“两定机构”了解医保监管的行政行为和其他办事流程。建立互动交流机制，组建由医疗保险经办人员、各“两定机构”医保负责人组成的“医保QQ群”，促进医疗保险经办人员和“两定机构”的实时沟通，对各类政策和业务咨询给予及时、专业、准确的答复和反馈。
二、坚持阳光政务，推进管理高效透明。为切实有效地保障参保人员的基本医疗需求，从源头上防范医疗保险基金风险，有效控制医疗保险医疗费用，研究实施“总额预付”控费举措，确定各定点医疗机构年度医疗费预算总额，对影响其费用增长的核心因素人次人头比增速和均次费用增速设定调节系数，并结合医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行决算，以达控制费用增长的目的。2012年，临安市参保人员发生的总额预算范围内医疗费用增速低于总体费用增速两个百分点；2013年上半年，全市普通住院均次费用增速比去年同期增速低十八个百分点，控费效果较好，促管作用明显。另外，积极实行对“两定机构”的公开评审机制，根据公开、公平、公正的原则，严格执行申请登记、现场检查、综合评定、社会公示、确认定点等评审程序以确定医保定点医疗机构和定点零售药店，为进一步推进“两定机构”的合理有序发展营造良好的竞争环境，截止今年上半年，全市认定定点医疗机构45家，定点零售药店24家。
三、坚持阳光监督，推进监督全面有效。注重从经办机构内部监督、监督检查机制建设、信息化手段运用三方面来着手抓好对“两定机构”的监督。一是加强经办机构内部的监督制约。不断深化医疗保险经办岗位廉政风险防控体系建设，强化权力运行节点化管理，进一步规范业务工作流程，合理调配工作人员，加快形成“内控、互控、监控”三位一体的内部监督控制体系。二是加强网络实时监管力度。加强医保刷卡异常信息预警系统建设，利用医保结算系统的筛选功能，对参保人员刷卡频繁、医护人员用药异常等异常情况进行预警，有效提升了动态防控和监管能力。三是建立经常性巡查制度。严格按照各级纪检纠风、人力社保部门的文件精神，会同纠风、卫生、药监等部门不定期开展“两定机构”服务行为大检查，并采取“明察与暗访考核相结合，社会监督和专家评估相结合，网上监控和实地检查相结合”的方式，完善两定机构管理办法，对违规严重的定点医疗机构和药店实行退出机制，今年以来已累计检查定点医疗机构13家，查处违规医疗机构3家，有效遏制了定点单位的违规行为，更好地防范了医保基金的风险。
临安市人力社保局坚持三措并举
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