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黔南州：最新医疗救助政策解读－黔南府办函【2016】91号-医疗保险常见问题
《黔南州完善医疗救助制度全面开展重特大疾病救助工作实施方案》
(黔南府办函【2016】91号)解读详情
一、哪些对象可申请医疗救助?
医疗救助实行属地管理，救助对象为具有当地常住户籍或具有居住证且在当地连续居住1年以上的以下十类人员：
第一类：特困供养人员。
第二类：二十世纪六十年代初精减退职老职工。
第三类：家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者。
第四类：最低生活保障家庭成员。
第五类：精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者。
第六类：艾滋病人和艾滋病机会性感染者。
第七类：享受抚恤补助的优抚对象(不含一至六级残疾军人)。一至六级残疾军人参照相关规定执行。
第八类：低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。低收入家庭为月人均收入或年人均纯收入高于当地最低生活保障标准，但不高出2倍的家庭，具体认定参照低收入、低保政策及程序申办。
第九类：因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，即：因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费超过家庭前12个月总收入50%以上的，具体认定参照低收入、低保政策及程序申办。
第十类：县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
二、医疗救助的方式有哪些?
医疗救助的方式有4种：资助参合参保，门诊医疗救助，基本住院医疗救助，重特大疾病医疗救助。
三、哪些困难对象可获得参合参保资助？
(一)特困供养人员、60年代精减退职老职工和家庭困难的肇事肇祸的精神障碍患者参合参保个人缴纳部分由医疗救助基金给予全额资助。
(二)低保对象参合参保个人缴纳部分由医疗救助基金按每人每年不低于35元的标准给予资助。资助的前提是困难对象要参合参保，如不参合参保，则不给予资助。
(三)领取抚恤的优抚对象参合参保个人缴纳部分由优抚医疗补助资金给予全额资助。
(四)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者参合参保的，个人缴费部分由医疗救助基金按每人每年不低于10元的标准予以资助。资助的前提是困难对象要参合参保，如不参合参保，则不给予资助。
(五)精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者参合参保个人缴纳部分由县级人民政府统筹扶贫、民政资金按每人每年不低于10元的标准予以资助。资助的前提是困难对象要参合参保，如不参合参保，则不给予资助。
(六)医疗救助范围中的农村计生“两户”家庭成员参合参保的，个人缴费部分由卫生计生部门给予全额资助。
四、哪些对象可获得门诊医疗救助？
门诊救助分为非特殊病种和特殊病种两大类。
(一)非特殊病种。特困供养人员、60年代精减退职老职工患者在定点医院门诊产生的费用经各类保险报销后剩余合规费用在年封顶线1500元内100%给予救助。低保对象在定点医院门诊产生的费用经各类保险报销后剩余合规费用在年封顶线1000元内100%给予救助。精准扶贫建档立卡中的重大疾病患者在定点医院门诊产生的费用经各类保险报销后剩余合规费用在年封顶线500元内100%给予救助。
(二)特殊病种。医疗救助范围内的对象患特殊病种在在定点医院门诊产生的费用经各类保险报销后剩余合规费用参照住院救助标准给予救助。
五、基本住院医疗救助封顶线及救助比例是什么？
基本住院医疗救助封顶线是指在1年内，医疗救助范围中的对象患病可获得的基本住院医疗救助资金累计不超过3.5万元，以下简称年度基本住院救助封顶线3.5万元。
医疗救助对象在定点医疗机构就医产生的合规住院费用，经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销、经计生医疗扶助、优抚医疗补助后的个人自付合规住院费，由医疗救助基金在年度基本住院救助封顶线3.5万元内分类别按比例给予救助。
(一)全额救助人员范围。特困供养人员、低保对象中的长期保障户及80岁以上老年人和精准扶贫建档立卡贫困人口中的重大疾病患(病种为我州重大疾病病种)者合规住院费个人自付部分，由医疗救助基金在年度基本住院救助封顶线3.5万元以内给予全额救助。
(二)70%比例救助人员范围。60年代精减退职老职工，家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者，低保对象(除长期保障户、80岁以上老年人)，精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者(除患我州重大疾病病种外)，艾滋病人和艾滋病机会性感染者、享受抚恤补助的优抚对象(不含一至六级残疾军人)等疾病患者合规住院费个人自付部分，由医疗救助基金在年度基本住院救助封顶线3.5万元以内按70%的比例给予救助。
(三)50%比例救助人员范围。低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员等疾病患者合规住院费个人自付部分，由医疗救助基金在年度基本住院救助封顶线3.5万元以内按50%的比例给予救助。
六、哪些对象可以申请重特大疾病医疗救助？
凡是医疗救助范围内的十类对象，患病病种为我州48种重大疾病病种，在定点医院就医产生的个人自付合规住院费用，先按基本住院救助比例予以救助，对超过年度基本住院救助封顶线3.5万元且尚未实施救助的部分，救助比例提高5个百分点，但最高救助比例不超过100%。重特大疾病住院年度救助封顶线为5万元。
例：如张三为低保对象，经各种保险报销和政策优惠后剩余个人自付合规费用为6万元，基本住院医疗救助，救助比例为70%，即可获得救助资金5*0.7=3.5万元，此时已经达到基本住院医疗救助封顶线，但仍有6万元-5万元=1万元未实施医疗救助，故对张三启动重特大疾病医疗救助，救助标准提高5%即救助比例为75%，则张三最后获得的救助资金为：3.5万元+1万元*0.75=4.25万元。如张三剩余个人自付合规费用为8万元，则经基本住院医疗救助后仍有3万元未实施医疗救助，需要启动重特大疾病医疗救助，则3万元*0.75=2.25万元，由于重特大疾病医疗救助年累计救助封顶线为5万元，故张三最终得到的医疗救助资金为5万元，而非3.5万元+2.25万元。
七、重大疾病病种有哪些？
重特大疾病医疗救助对象为城乡医疗救助范围内患重大疾病的救助对象，病种由卫生计生部门按相关规定认定。目前，国家、省、州重大疾病共48种，病种如下：
国家和省规定的重大疾病病种(24种): 儿童(0-18周岁)白血病、儿童(0-18周岁)先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染(感染性发热;单纯疱疹、带状疱疹;感染性腹泻;口腔/食道念珠菌病;结核病、传播性非结核分枝杆菌病;败血症;细菌性肺炎;肺孢子虫肺炎;马尔尼菲青霉菌感染;巨细胞病毒性视网膜炎、脑弓形虫病、隐球菌性脑膜炎)、慢性粒细胞白血病(慢性髓细胞白血病)、血友病、地中海贫血、0-18周岁儿童尿道下裂、老年性(年龄在55岁以上)白内障、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、i型糖尿病、甲亢、唇腭裂，0-18岁儿童苯丙酮尿症。
黔南州扩大的重大疾病病种(24种) :原发性肝癌、鼻咽癌、淋巴癌、肾癌、胰腺癌、膀胱癌、卵巢癌、胆囊癌、非何杰金淋巴癌、子宫内膜癌、骨癌、骨肉瘤、甲状腺癌、前列腺癌、睾丸癌、附睾癌、喉癌、阴茎癌、皮肤癌、胆管癌等20种恶性肿瘤，再生障碍性贫血、先天性脑垂体功能异常、系统性红斑狼疮、麻风病畸残矫治手术。
以上病种为我州重大疾病病种，执行期间如有增减，以卫生计生部门文件为准。
八、哪些病种是特殊病种？
全州纳入门诊慢性病特殊病种共有45种，即各类恶性肿瘤，高血压(Ⅱ、Ⅲ期)，原发性高血压病(合并有心、脑、肾损害)，心脏病并发心功能不全，脑血管病后遗症(有严重功能障碍)，慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征，慢性肾功能不全，肾功能衰竭，恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎，风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，癫痫，精神类疾病，活动性结核，脑出血及脑梗塞恢复期，慢性阻塞性肺气肿，慢性支气管炎伴肺气肿，慢性溃疡性结肠炎，甲亢，甲状腺功能减退，甲状腺机能亢进，肝豆状核变性，帕金森氏病，重症肌无力，器官移植抗排治疗，冠心病，肺心病，肺结核，糖尿病，白癜风，痛风，慢性骨髓炎，支气管哮喘，椎间盘突出，血友病，地中海贫血等疾病。
九、医疗救助中所指的合规费用是什么？
合规费用是指新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准支付范围以内的费用。医疗救助是针对于患者产生的合规费用经基本医疗保险(职工医保)，大病医疗保险报销和各类政策补助、优惠后剩余的个人自付合规部分按对象类别开展医疗救助。
十、领取抚恤补助的优抚对象可以直接申请医疗救助？
领取抚恤补助的优抚对象(不含1-6级残疾军人)患病要经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销、经计生医疗扶助、优抚医疗补助后仍有个人自付合规费用的才能申请医疗救助。
十一、符合农村计生政策医疗救助对象可以直接申请医疗救助？
医疗救助对象范围中农村计生“两户”家庭成员患病在定点医院产生的合规费用要经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销、经计生医疗扶助、优抚医疗补助后仍有个人自付合规费用的才能申请医疗救助。
十二、医疗救助对象应该到哪些医院就医？
困难群众可到新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险定点医院以及经新农合或社保部门同意转诊到非定点医院和国家公立医院就医。
十三、基本住院医疗救助与重特大疾病医疗救助有什么不同？
基本住院医疗救助不限病种，年封顶线为3.5万元，救助比对最低50%，最高100%。重特大疾病医疗救助指患者患病病种为我州48种重大疾病病种且累计基本住院医疗救助金额超过3.5万元，重特大疾病医疗救助封顶线在基本住院医疗救助封顶线(年封顶线3.5万元)的基础上提高到5万元，救助比例最低55%，最高为100%。
十四、医疗救助申请办理程序有哪些？
(一)申请。个人应在医疗费用结算后的6个月内向乡(镇)人民政府、街道办事处社会救助“一门受理、协同办理”窗口提出医疗救助申请。
(二)调查、核实、公示。乡(镇)人民政府、街道办事处要对申请医疗救助的家庭进行入户调查并根据其经济状况、困难情形等提出审核意见，经公示无异议后报县级民政部门审批。
(三)抽查、审批、公示。县级民政部门应当全面审查乡(镇)人民政府、街道办事处上报的调查材料和审核意见，并按不低于医疗救助申请对象总数10%的比例入户随机抽查，医疗救助审核审批工作应在受理救助申请后2个月内办结。
(四)发放救助资金或告知。对符合医疗救助条件的，按政策、程序批准其享受医疗救助金额;对不符合医疗救助条件的不予批准，并书面向申请人说明理由。
十五、哪些对象可直接到县级民政部门提交医疗救助申请？
特困供养人员，六十年代初精减退职老职工，最低生活保障家庭成员，精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者，艾滋病人和艾滋病机会性感染者，享受抚恤补助的优抚对象(不含一至六级残疾军人)可带本人身份证和户口本原件及复印件、疾病诊断书、病历、门诊或住院发票复印件、各种保险报销后的凭证和其它有关佐证材料(如卫生部门出具的艾滋病证明、扶贫部门出具的精准扶贫建档立卡证明或贫困户登记卡、享受抚恤补助的证明、存折本)等到县级民政部门社会救助局申请。
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