0571-22931819
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特定病种申请表（二）-养老保险常见问题
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特定病种申请表（二）
2015年居民门诊特殊病种（3种病）.doc（点击可下载）
姓名
性别
年龄
参保档次
□一档
□二档
所属县（市）
县（市）区 镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
就诊定点
医院
病历
住院号
申请病种
名称
□慢性肾衰竭（透析治疗）
□器官移植术后抗排异治疗
□恶性肿瘤放、化疗治疗 打“√”
申请资料
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单 □特殊检查单 打“√”
社保局初审意见
签名： 年 月 日 签名： 年 月 日
社保局复审
意见
签名： 年 月 日 签名： 年 月 日
社保局分
管局长审
批意见
签名： 年 月 日 签名： 年 月 日
备注：1、上述这三种特定病种可以随时申报。
2、申请时请携带身份证复印件及近两年住院病历。
3、申请恶性肿瘤放、化疗，要提供医院开具的近期(即一个月内)需门诊放、化疗的疾病诊断证明书。(详细说明请看后面须知)
居民3个病种特定门诊申请须知
1.申请时间和地点：在正常工作日内，随时受理申请，市区参保居民到市社保局申请，五县(市)参保居民到五县(市)社保局申请。
2.申请资料：居民特门申请表，身份证、近2年住院病历复印件(例如：2015年申请，需提供2013、2014或2015年中任意一年的住院病历)。
说明：(1)病历档案资料须从医院病案室复印(全套病历)，并加盖医院公章;(2)申请恶性肿瘤放、化疗的申请人，需提供自申请日起1年内的住院病历，若住院病历时间超过1年，需再附加近期转移、复发或近期进行放、化疗的相关病情资料。(3)申请恶性肿瘤放、化疗的申请人，要提供医院开具的近期(即一个月内)需要门诊放、化疗的疾病诊断证明书。
3.查询时间和领取特门手册：递交申请资料后，于7个工作日后拨打社保咨询服务热线电话12333，报身份证号码查询审批结果。若审批通过，请携带申请人身份证原件和大一寸近期彩色照片到所属社保分局办理特门手册。
声明：本站原创文章所有权归无忧保所有，转载务必注明来源；
转载文章仅代表原作者观点，不代表本站立场；如有侵权、违规，请联系qq：1070491083。
