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2015潮州市享受生育保险待遇申请表-生育保险常见问题
潮州市享受生育保险待遇申请表
单位名称（签章）：
姓名
身份证号码
配偶姓名
身份证号码
计划生育 服务证号
婴儿出生证号
生育 （计划生育） 类型
生育 （计划生育） 时间
一胎或多胎
就诊医院
单位开户行
单位银行帐号
联系电话
备注
单 位 申 报 意 见
负责人：
年 月 日
备注：一、生育医疗费用待遇自分娩、终止妊娠或者计划生育手术之日起1年内申报，申请拨
付生育津贴应在职工分娩、终止妊娠或者计划生育手术的次月起1年内申报，由用
人单位负责持相关材料送社保局生育保险审核科申报。
二、职工申请享受分娩或终止妊娠医疗费用待遇的材料：1.符合计划生育规定的证明
（原件及复印件一份）。2.婴儿出生医学证明或死亡证明（原件及复印件一份，终
止妊娠不需提供）。3.身份证（原件及复印件一份）4.分娩或终止妊娠的诊断证
明原件。5.医疗费用收据原件。6.分娩住院期间发生合并症并发症的，还应提交
出院小结和费用汇总明细清单。
三、职工申请享受计划生育手术医疗费用待遇的材料：1.计划生育手术证明书（原件
及复印件一份）； 2.医疗费用收据原件；3.身份证（原件及复印件一份）。
四、参加生育保险的职工领取失业保险金期间或者达到法定退休年龄后申请享受生育
医疗费用待遇，以及职工未就业配偶申请享受生育医疗费用待遇的，所需材料按
以上规定执行。职工未就业配偶还应提交其身份证（原件及复印件一份）、生育
前未就业证明和费用汇总明细清单。
五、用人单位申请拨付职工享受产假或计划生育手术休假的生育津贴，还应提交用人
单位垫付生育津贴的凭证。
六、职工分娩、终止妊娠或施行计划生育手术时累计参保未满1年的，还应提交： 1.
劳动合同或者用人单位的招录证明（属劳务派遣的，提供劳务派遣协议）；2.职
工就业期间的工资支付凭证；3.用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证
七、“生育类型”填：顺产、难产（吸引产、钳产、臀位产）、剖宫产、妊娠不满12
周自然终止妊娠、妊娠12周以上不满28周自然终止妊娠、妊娠满28周以上自然终
止妊娠。
八、“计划生育类型”填：放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产（妊娠不满
12周）、引产术（妊娠不满28周或妊娠满28周以上）、输精管结扎术、输卵管结
扎术、输精管复通术、输卵管复通术。
九、此表一式一份。
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