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肇庆社会保险解读之城乡居民医疗篇-医疗保险常见问题
根据《关于印发肇庆市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（肇府办〔2011〕34号）及《肇庆市人民政府办公室关于进一步做好我市2015年度城乡居民基本医疗保险费征缴工作的通知》（肇府办〔2014〕73号）文精神,从2012年起将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度进行并轨统一纳入城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。居民医保缴费年度为每年的1月1日至12月31日，每年的10月至12月份为下一缴费年度的缴费期。2015年居民医保个人缴费标准是每人每年70元，年度累计最高支付限额为25万元。
一、参保缴费
（一）缴费时间
城乡居民医保的缴费期一般为每年的10月至12月，具体办理时间见参保所属地各县（市、区）社保局、村（居）委会公告。
（二）缴费对象
1.本市城镇户籍的非从业居民；
2.本市农村户籍居民及被征地后转为城镇户籍但未就业的原农村户籍居民；
3.在本市就读的大中专及技工学校全日制在校学生
（三）缴费方式
1.以户为单位，到户籍所在村（居）委会办理。
2.新生儿中途缴费。在非缴费期，新生儿出生后即可凭出生证到父母户籍所在镇（街道）社会保险事务所办理参保登记手续。新生儿出生后3个月内参保的，其参保前因病住院治疗的费用按规定标准支付;出生后超过3个月参保的，参保前因病住院的费用自理。
3.学生缴费。从外地到我市就读的大中专及技校新生，入学当年按50%缴费、补贴。大中专及技校学生毕业当年按50%缴费、补贴，待遇可享受到当年7月底。
4.除新生儿及上述情况学生缴费外，当年没有按规定期限缴费的，非缴费期不能补缴。已缴费或参保后死亡的，中途不作退费。
5.城乡居民只能参加一种基本医疗保险，不能同时参加城乡居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险，中途转换险种的，必须同时终止另一种基本医疗保险关系。
二、医疗待遇支付标准
2015年度城乡居民医保累计最高支付限额为25万元，其中医保基金最高支付7万元，商业保险公司最高支付18万元。
（一）住院待遇标准
1.参保人在已缴费的年度内，在基本医疗保险定点医疗机构住院治疗，发生的符合广东省统一规定（含医疗体制改革相关规定）的基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施范围的医疗费用，由城乡居民基本医疗保险按规定支付。
2.肇庆市市内和市外定点医疗机构名单及级别详见有关人社部门公布的信息。
3.起付标准以内的费用由参保人个人自付，五保供养对象住院费用不设起付标准。
4.参保人因符合计划生育政策住院分娩所发生的费用，顺产的定额支付400元，剖腹产、多胞胎产的按住院标准支付。
5.到定点医疗机构以外的其他医疗机构就医的（除急诊抢救外），不列入我市城乡基本医疗保险支付范围。
城乡居民基本医疗保险住院政策范围内待遇支付标准
医疗机构级别
标准
医保支付限额7万元以下部分
保险支付限额7-25万元部分
肇庆市市内定点医疗机构
肇庆市市外属我市的定点医疗机构
肇庆市市外属当地的定点医疗机构
所有定点医疗机构
一级
起付
标准
200元
300元
300元
--
支付
比例
90%
85%
80%
90%
二级
起付
标准
500元
750元
750元
--
支付
比例
75%
70%
65%
90%
三级
起付
标准
800元
1200元
1200元
--
支付
比例
60%
55%
50%
90%
报销额计算：实际报销费用=（医疗总费用－医保目录外自费自付费用－起付标准费用）×各级支付比例。
（二）特定病种门诊待遇标准
1.登记备案。到肇庆市基本医疗保险特定病种门诊诊断定点医疗机构就医，填写《肇庆市基本医疗保险参保人特定病种门诊申请表》，带身份证复印件、1寸彩照两张和病历检查报告等有关资料，到户籍所在地县（市、区）社保局居民医保窗口办理。
2.待遇支付标准。参保人在肇庆市范围内指定的二、三级医疗机构或乡镇卫生院、社区卫生服务中心、结核病和精神病专业防治机构或肇庆市外二级以上定点医疗机构治疗我市规定的特定门诊病种，发生符合《肇庆市基本医疗保险门诊特定项目药品目录》和《肇庆市基本医疗保险门诊特定项目诊疗项目目录》范围的特定门诊项目相应专科费用，可按规定享受相应待遇。
特定病种门诊基本医疗保险支付比例和支付限额
序号
病种
定点医疗机构政策范围内
支付比例
月支付
限额
备注
一级
二级
三级
1
恶性肿瘤
90%
75%
60%
年度不超过最高支付限额
2
慢性肾功能不全（尿毒症期）
年度不超过最高支付限额
3
高血压病（Ⅱ期以上含Ⅱ期）
110
限药费
4
糖尿病
110
限药费
5
肝硬化（失代偿期）
110
限药费
6
系统性红斑狼疮
110
限药费
7
精神障碍性病症
130
限药费
8
慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）
110
限药费
9
癫痫经常性发作
110
限药费
10
肾病综合症（原发性）
110
限药费
11
再生障碍性贫血
3000
12
重型β地中海贫血
3000
13
组织器官移植后门诊抗排异治疗（含肾脏和肝脏）
4000
14
血友病
3000
15
艾滋病毒感染者或艾滋病患者治疗
3000
16
肺结核（活动期）
800
17
慢性骨髓纤维化,
年度不超最高支付比例
支付说明：患有多种特定病种门诊病的参保病人，最多选择其中3个病种享受相应的门诊医疗待遇。
（三）普通门诊待遇标准
1.在我市已按规定执行一般诊疗费政策的镇卫生院和社区卫生服务中心进行普通门诊治疗，每次报销一般诊疗费7元，次数不限。
2.在我市镇卫生院、社区卫生服务中心和市疾控中心进行二类疫苗[包括狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、b型流感嗜血杆菌疫苗（即hib疫苗）、水痘疫苗、流感疫苗]接种，疫苗费用按30%报销。
3.在我市定点医疗机构门诊采用中医药非手术治疗四肢骨折的，办理备案审批后每例补偿200元。
4.异地普通门诊费用不予支付。
（四）儿童大病待遇标准
1.儿童大病保障人群为参加我市城乡居民医保的0-14周岁（含14周岁）城乡儿童。
2.保障的病种为急性白血病和先天性心脏病两种，具体为以下6个病种：儿童急性淋巴细胞性白血病、儿童急性早幼粒细胞性白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉狭窄。
3.实行定点医院救治，且对不同年龄段以及不同病种各有对应的就医费用限额标准，限额内费用由城乡居民医保支付70%，民政医疗救助基金补助20%，个人负担10%。
4.就医前需要到社保局先办理儿童大病备案审批手续，详情请咨询参保地社保经办机构。
肇庆市人力资源和社会保障局
肇庆市社会保险基金管理局
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