2016年湖北省社会医疗保险报销范围及比例

　　无忧保社保知识资讯：医疗保险就像一个巨大的资金池，有人不停往里投钱，有人也从里拿钱。只要资金池还有结余，投保者患病时就能减轻一定的经济压力。

　　2016年湖北省购药医保报销须知：

　　参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部由个人账户支付，如果个人帐户金用完，可以用现金支付。

　　门诊医保报销流程及注意事项：

　　报销时需携带以下资料：1.身份证或社会保障卡的原件;2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件;6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件;7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

　　带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

　　住院医保报销流程及注意事项：

　　1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。

　　2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10%，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。

　　3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。

　　转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。

　　4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。

　　情形一：额外补充费用报销型保险的人群

　　根据社会保险优先于商业保险的原则，一般由社会医疗保险支付后，保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。

　　优保网专家称，保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致)，再扣除社保已经赔付的额度，得到实际赔付数。

　　示例：假设商业险保额5000元，发生医疗总费用10000元，都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%，免赔额100元。那么，商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后，还余2000元，在8910的赔付范围内，且不超过保额，所以2000元全部由保险公司承担。

　　以上案例，如果商业险保额低于2000元，则保险公司的理赔以保额为限。

　　优保网专家提示，不论社保机构还是保险公司，都是凭发票报销，尤其是社保要求出示原件。所以，在申请报销社保时，要提醒工作人员开分隔发票，供之后商业险报销申请使用。

　　对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。

　　情形二：额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群

　　这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家称，商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗，被保险人可凭借医院开具的确诊证明，一次性获得保险金额，保证了在第一时间能够有充足的治疗经费，使后续治疗可以顺利进行。

　　同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定)，就能从保险公司获得保险金，作为误工费或营养费的补偿。

　　被保险人在得到重疾保险金或津贴后，仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。

　　从报销情况可以看出，商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充，以提高保障额度，增强保险的及时性，增加保障项目

　　2016年湖北省如何按规定享受基本医疗保险待遇

　　连续参加基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算，并享受基本医疗保险待遇;在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。

　　退休后累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

　　个人账户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。

　　基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用

　　基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的

　　2012年8月24日，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。以下银行信息港小编DL为大家整理了2016年聊城市大病医疗保险报销指南,希望对大家有帮助!

　　办理条件

　　参加医疗保险的参保人

　　大病医疗保险报销范围

　　参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：

　　1、慢性肾功能衰竭门诊透析;

　　2、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;

　　3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;

　　4、血友病专科门诊治疗;

　　5、再生障碍性贫血专科门诊治疗;

　　6、地中海贫血专科门诊治疗;

　　7、颅内良性肿瘤专科门诊治疗

　　8、其他大病等。

　　大病医疗保险不能报销的情况有哪些?

　　1、 未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);

　　2、患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;

　　3、因交通事故造成伤害的;

　　4、因本人违法造成伤害的;

　　5、因责任事故造成食物中毒的;

　　6、因自杀导致治疗的;

　　7、因医疗事故造成伤害的;

　　8、按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

　　办理材料

　　1、职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》;

　　2、大病医疗费统筹基金拨付审批表(三张)(并加盖公章);

　　3、出院诊断正明(紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明)、《大病统筹患者住院医疗费用结算清单》、《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》(住院报销凭正);

　　4、 特种检查、特种治疗或使用贵重药品的应出具审批表;

　　5、门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据;

　　6、转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明;

　　7、大病医疗统筹规定的其它材料。

　　8、单据报销时限，以出院或门诊最后一天为准60日内，逾期不予报销;

　　9、大病医疗费用实行一次性报销制度，凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报;

　　10、凡因企业、个人、医院造成的报销材料不全的，将暂缓支付。

　　办理流程

　　所有的大病患者，一旦住院后，必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料，送所住医院医保科登记、审验，以免影响住院医疗费用的报销;

　　申请肝硬化等23种病的门诊报销，参保居民要持本人基本医疗保险诊疗手册及申报病种所需材料于每年5月、11月到规定的定点医院医保科填写相关表格进行初审;

　　定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核。

　　最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》，盖章后生效，从7月、1月开始享受门诊慢性病待遇。

　　报销比例标准

　　大病保险实际支付比例不低于50%

　　在城乡居民大病保险的保障内容方面，《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高

　　近日，从全市深化医药卫生体制改革工作会上获悉，今年烟台将通过破除 以药补医 模式，明确各级机构服务功能，健全全民医保体系等一系列举措，全面推开县级公立医院和城市公立医院综合改革。

　　公立医院改革涉及20家

　　烟台城市公立医院综合改革中，将统筹推进医院管理体制、运行机制、补偿机制、价格机制、人事分配、医保支付、医疗监管等综合改革，破除 以药补医 模式。

　　此次改革包括全市所有市属、区属公立医院，省属驻烟公立医院同步实施，共涉及20家医院，包括市属医院10家，区属医院9家和滨州医学院附属烟台医院。改革的内容包括6个方面，24项工作任务。将破除医院以药补医机制，对医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道。医院因此减少的收入，通过调整医疗服务价格补偿80%，政府补偿10%，医院自己通过加强核算、降低运行成本消化10%。

　　同时，实行差别化价格政策，不同医疗机构之间、医疗专家之间的医疗服务价格要保持合理比价关系，原则上下级医院的医疗服务价格不得高于上级医院。

　　明确各级机构服务功能

　　为明确各级各类医疗机构诊疗服务功能，市卫生计生部门还将强化医疗服务发展规划，在医疗资源配置方面起到引导和约束作用，构建城市公立医院与基层卫生机构分工协作机制和分级诊疗秩序。

　　城市三级医院将以提供危急重症和疑难复杂疾病为主的诊疗服务，逐步减少普通门诊和常见疾病诊疗服务。城市三级中医医院将充分利用中医药技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种诊疗服务。二级医院主要提供常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务，接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。

　　乡镇卫生院和社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构要当好健康服务 守门人 ，为辖区居民提供基本医疗和基本公共卫生服务。

　　居民医保补助提高到420元

　　在健全全民医保体系方面，我市将建立稳定可持续的筹资和保障水平调整机制，基本医疗保险参保率稳定在95%以上，居民医保人均政府补助标准提高到420元。

　　新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，职工医保和居民医保政策范围内住院费用支付比例要达到75%以上和70%左右。并加大医保支付方式改革力度，全面落实预算管理、总额控制和超支分担机制，逐步扩大按病种付费的病种数量，今年力争县级以上公立医院30%以上的出院病例实行按病种付费。

　　同时，烟台将进一步完善多层次的医疗保障体系，巩固居民大病保险制度，加快建立职工大病保险制度，提高重特大疾病患者保障水平。推进大病保险信息系统与基本医保、医疗救助、定点医疗机构医疗信息系统的有效对接，实现定点医疗机构 一站式 即时结算，方便患者就医。

　　社会力量办医将达到25%

　　烟台将继续完善基层卫生综合改革，加强以全科医生为重点的基层卫生人才的培养，全面组织实施住院医师规范化培训，重点加强儿科、精神医学、助产等紧缺专业人才培养。

　　为强化乡村医生队伍建设，各县市区将按照村卫生室设置规划、制定乡村医生需求和招聘计划，及时充实乡村医生队伍，落实乡村医生各项补助政策。今年人均基本公共卫生服务经费财政补助标准提高到45元，将优化现有服务项目，扩大服务覆盖面，完善项目资金管理和支付方式，强化绩效考核，考核结果与经费拨付挂钩。

　　同时，烟台还将积极鼓励社会办医，各级在制定医疗服务发展规划时，将按照每千常住人口不低于2张医院床位标准，为社会力量举办医疗机构预留空间。到2020年，社会力量独立举办的医疗机构床位数和服务量均要达到总量的25%左右。

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