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南京市人社部门回应网传：由社区医院转诊到16家三级医院，才能享受门诊统筹待遇
近期，网上一则关于“医保卡使用潜规则”的帖子，在微博、微信上被网友热转，不少网友提出质疑：难道医保政策还有尚未公布的内容?怎样才能充分享受应有的医保待遇?记者就此采访了市人社局相关负责人。
住院费用主要由医保承担，大重病住院还有二次补助
【网传】“如果生大病需要住院治疗，即使卡里面一分钱没有也没关系。出院时医院会和医保中心结算，个人只需负担1/3的费用。”
【回 应】参保人员住院就医所负担的费用并不像帖子中所说的，简单按比例计算，而是需要考虑参保人员所参加的医疗保险类型、就医医院等级、所使用药品、诊疗和检 查项目的目录等级等因素。如果生大病需要住院治疗，即使卡里面一分钱没有也没关系。以城镇职工医保为例，参保人员住院产生的费用，统筹基金最高支付18万 元，超过部分再由医保大病基金支付，上不封顶。参保人员一年内住院，医保范围内个人负担费用超过2万元的，超过部分医保基金还有二次补助。据统计，目前南 京市职工医保范围内住院医疗费的报销比例平均达82.8%。
在职职工看门诊统筹自付满1200元，超过部分在社区医院按70%报销
【网传】“如果看门诊呢?那就要用卡内余额支付了，倘若卡内余额全部用完怎么办?自掏腰包呗。可是当我们自费金额超过1200元后，超出部分可享受报销，比例是60%。”
【回 应】如果是看门诊统筹，一年内在职人员医保范围费用自付满1200元，超过部分在社区医院就诊按70%报销;在指定三级医院就诊按60%报销，每年门诊统 筹补助限额为2000元。退休人员医保范围费用自付满1000元，超过部分在社区医院就诊按75%报销;在指定三级医院就诊按65%报销，每年门诊统筹补 助限额为3000元。
急诊、抢救患者可直接到三级综合医院就医
【网传】“在去医院看病之前一定要到社区医院转一下，这个手续万万不能省略!否则的话即便你花了万儿八千的，全部自费!恐怕很多人都不知道这一条规定的。”
【回 应】为引导参保人员“小病进社区、大病到医院”，南京市门诊统筹实行就医首诊、转诊制。在专科医院、二级及以下医疗机构就医的直接享受门诊统筹待遇。需到 16家三级综合医院诊治的，应通过三级以下的首诊医疗机构转诊，再到指定的三级综合医院看病，发生的费用才能享受门诊统筹待遇。否则，扣的就是个人账户上 的钱，医保统筹基金不予支付。(医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，其中，个人缴纳的钱全部进入个人账户，单位缴纳的按一定比例进入统筹基金) 不过，急诊、抢救患者可直接到三级综合医院就医，并享受门诊统筹待遇。
关于最新医保政策信息，市民可登录南京市人社局网站(www.njhrss.gov.cn)或拨打咨询电话(12333)进行了解和咨询。
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