参保人《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》全文公布

昨日，《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》(下称《办法》)在市政府官网上全文公布，公开征求社会各界人士的意见。据悉，自今年9月1日起，该《办法》将试行。这是东莞医保体系除“社会基本医疗保险”、“东莞市补充医疗保险”之外，再加入“重大疾病医疗保险”。
据了解，重大疾病医疗保险是指由本市社会基本医疗保险延伸出来，对参保人因患重大疾病而产生的超出社会平均承受能力的经济负担，给予再次补偿的一种机制。这意味着，参保人超出基本医疗、补充医疗最高报销额的部分还可以再享受报销。
【参保对象】 针对参加基本险的参保人员
《办法》规定，参加我市社会基本医疗保险的参保人员，同时参加大病保险。而未参加社会基本医疗保险的参保人不能单独参加大病保险。
今年5月29日出台的《东莞市社会基本医疗保险规定》征求意见稿中，东莞社会基本医保险的参保对象从最初只覆盖职工及退休人员，扩大到本市户籍城乡居民、灵活就业人员、失业人员、在莞就读的大中专学生、非本市户籍参保职工在莞就读的子女等。
【缴费标准】
用人单位和参保人不再另行缴费
“目前，东莞市医疗保险参保人员年度最高支付限额为20万元，住院报销比例达到90%，但超过这一支付限额的医疗费则只能由参保人个人承担，这一费用对罹患重大疾病的参保人来说是不小的负担”，市社保局局长梁冰表示。
梁冰透露，目前，东莞市医疗保险基金每年大约能结余2到3个亿，累计下来结余量超过30个亿。他认为，东莞完全有能力实行大病医疗保险。
“100多万的农居民参保人中，2011年医疗费年度报销超过20万的参保人只有4人，从历年的数据来看，年度医疗费超过20万元的参保人也不是很多，所占比例低于0.01%，我们医保基金完全有能力来承受，所以不会增加参保人一分钱缴费”，梁冰说道。
此外，《办法》规定，大病保险资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，用人单位和参保人不再另行缴费。大病保险的筹资标准不超过上年社会基本医疗保险基金征收总额的5%。大病保险可接受公益慈善等多渠道来源【支付标准】
起付标准为3.5万元 分段支付
《办法》规定，大病保险起付标准为3.5万元。参保人年度内自付住院医疗费用(含特定门诊费用，下同)累计超出大病保险起付标准以上的部分，其中合规医疗费用由大病保险资金按规定支付。
大病保险资金累计支付参保人因疾病发生的住院和特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间来确定(参保时间与支付限额见图形)。大病保险期内最高支付限额与基本医疗保险期内最高支付限额分别核算。大病保险实施分段支付(具体支付比例见图形)。【参保便利】
提供“一站式”结算服务
市社保局医疗保险科相关负责人介绍，大病保险经办机构应与本市社会基本医疗保险一起为参保人提供“一站式”结算服务，及时足额支付参保人大病保险待遇。
参保人在能够开展本市社会基本医疗保险即时结算的医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用，可凭本人有效就医凭证进行即时结算。
在不能开展即时结算的医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用，先由本人现金垫付，待医疗终结后凭有效医疗发票、出院小结和费用清单等必需资料，到大病保险经办机构办理核付手续。市社会保险行政部门可根据本办法制定实施细则，确保本办法顺利实施。待条件成熟后可通过招标交由商业保险机构承办。