大病保险东莞推广多项医保新政;;;;;基本险参保人获大病保险

日前，国务院医改办发布消息：2014年6月底前，我国将全面推开城乡居民大病保险试点。而记者昨日从市人社局获悉，我市城乡居民大病保险已先行一步：城镇居民大病保险即将正式启动，目前有关部门正在进行对委托管理的商业保险机构的招投标工作。记者了解到，东莞市政府正式颁布《东莞市补充医疗保险办法》和《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》。市社保局局长梁冰表示，新规对我市社会基本医疗保险结构进行了重要调整，完全打破了“金卡”与“银卡”的界限。新的社保体系由基本险、补充险、大病险构成，基本险统一调整为“银卡”模式，增加了补充险的选择。此外，即可获得大病保险待遇。
　　据悉，本次改革的总体思路是“调整结构，统一模式，多层补充，增加保障”。一是用“基本险”、“大病险”和“补充险”构成完整的“一个制度”，其中的“基本险”和“大病险”覆盖所有参保单位，“补充险”则允许所有参保单位自愿选择，从而保证制度层面的均等化;二是以原社会基本医疗保险制度，即“银卡”医保制度模式作为基本，构成“基本险”部分，并用其结余基金的一部分建立重大疾病保险，即“大病险”，所有“基本险”参保人同时享受“大病险”;三是对原“金卡”医疗保险，进行结构调整，分为“基本险”加“补充险”。
　　《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》规定，大病保险坚持“全员覆盖、统筹安排、政府主导、机制创新”的原则，在充分发挥基本医疗保险基础保障作用的前提下，不断延伸基本医疗保险保障范围，提高我市整体医疗保障水平，切实解决我市医疗保障工作的实际问题，建立参保人重大疾病帮扶机制。
　　根据这一《办法》，大病保险保障对象为参加我市基本医疗保险的全体人员。大病保险资金直接从基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，参保单位和参保人不再另行缴费。大病保险的筹资标准不超过上年基本医疗保险基金征收总额的5%。
　　《办法》明确，我市大病保险起付标准为3.5万元，约相当于上年城镇居民年人均纯收入80%。大病保险按合规医疗费用分段支付，最高支付限额定为30万元。
　　在待遇标准方面，经过原“金卡”的调整，建立“基本险”、“补充险”以及开展“大病险”以后，无论是原“金卡”参保人，还是“银卡”参保人，各项待遇不但没有降低，反而均有所提高。首先，对原“金卡”参保人来说，主要是增加了“基本险”的社区门诊70%报销的待遇以及“大病险”待遇；而“金卡”原基本险的待遇差异转移至新的“补充险”中支付，包括超限额医疗费用补助、自费项目补助、部分特定门诊待遇、提高部分基本医疗分段报销比例待遇、生育津贴以及原个人账户待遇，所有待遇标准与改革之前相同。其次，对原“银卡”参保人来说，主要是增加了“大病险”待遇，而且还有选择参加“补充险”的可能和权利。实施大病保险后，我市参保人享受基本医疗保险待遇和大病保险待遇年度最高可达50万元。超过起付标准，不足或等于10万元的合规医疗费用，支付60%;超过10万元，不足或等于30万元的，支付70%。
　　在参保缴费方面，在维持“基本险”缴费政策不变的同时，综合考虑基金承受能力，尽量减少“补充险”的参保负担。
　　一是调整缴费基数，改变原“金卡”以参保人本人工资为缴费基数的做法，“基本险”以上年度全市职工月平均工资（2012年为1812元）为缴费基数，“补充险”中的“住院补充”以上年度全市城镇在岗职工月平均工资（2012年为4200元）为缴费基数，“补充险”中的“个人账户门诊补充”则以本人工资收入为缴费基数。据我们测算，调整缴费基数后，原“金卡”单位人均缴费从4788元/年，降为3928元/年，减少860元/年，降幅达到18%。改革后，原“金卡”参保人的“基本险”的财政补贴每年也减少约2222万元。
　　二是维持原“金卡”9.5%的费率不变，进行费率结构调整。“基本险”由8.5%（含医保个人账户）调整为3.0%，其中个人占0.5%，单位占2.3%,财政占0.2%；补充医疗保险由1%调整为6.5%（含住院补充2.0%，个人账户门诊补充4.5%）。三是将“补充险”的“住院补充”和“个人账户门诊补充”进行松绑，参保单位可选择参加2%费率的“住院补充”，还可以在此基础上选择参加4.5%费率的“个人账户门诊补充”。大病保险资金年度累计支付参保人因疾病发生的住院和特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定。
　　在大病医保方面，坚持“全员覆盖、统筹安排，政府主导、机制创新”原则，根据国家和省相关政策，在充分发挥基本医疗保险基础保障作用的前提下，建立重大疾病（含意外伤害，简称“大病险”）保险。
　　其中，在保障对象上，将原“金卡”和“银卡”全体人员纳入大病险；在资金来源上，直接从基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，参保单位和参保人不再另行缴费；在筹资标准上，按照省的要求，大病险的筹资标准不超过上年基本医疗保险基金征收总额的5%，2013年度东莞市大病险支出总额拟控制在2亿元左右，今后视实施情况调整；在待遇标准上，对于参保人年度内个人负担的超过大病险起付标准（初定3.5万元）以上部分的医疗费用，其中的合规医疗费用可由“大病险”按规定补偿（起付标准以上0至10万元区间报销60%、10至30万元区间报销70%），最高支付限额暂定为30万元。即，参保时间满2个月不足6个月的，期间发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元;满2年以上的，以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。