大病保险大病保险制度落地恰满一年;实际推进效果不理想

经过一年的推进，期以市场机制引入社会保障制度，提高大病保险管理运营效率的创举，仍面临层层考验——商业保险公司经办的大病保险筹资水平低下、政商系统对接困难、合作模式过于庞杂、隐性价格竞争已经潜伏……诸多问题的凸显，致商业保险公司从承办大病保险业务之初，已经需要承担较大经营风险，步履维艰。为大病保险更健康、可持续的发展埋下隐忧。　　
“1年了，看着插上小红旗的地区越来越多，但实际进程却比较缓慢，现实困难比想象的多。”8月底，一位参与大病保险项目的保险公司人士感慨道。
2012年8月底，卫生部、人社部、保监会等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称“《意见》”）。针对城镇居民医保、新农合参保人大病负担重的情况，提出引入市场机制，并规定城乡居民大病保险采取向商业保险机构投保的形式运作。
该《意见》被业内多解读为利好，将给保险机构尤其从事人身险业务的公司，提供大量社保、医疗数据以强化精算力量并有效控制风险。此外，参与政府项目、便于占领一方市场等益处也吸引了不少全国性保险公司。
时至今日，大病保险制度落地恰满一年，9家保险公司参与了全国23个省份的大病保险业务，覆盖人数超过2亿人。
实践证明，这一政商合作模式能够达到共赢。例如，人保健康与北京平谷区政府以“共保联办”的方式经办当地新农合基本医疗保险。联合办公后，2012年平谷区新农合基金支出仅增长0.02%，而全市该项支出平均增长率为9%，节省基金支出1365万元。
“但并不是所有地方政府都像平谷那样开明，把社保和医疗系统都慷慨拿出来对接。”多位参与大病保险经办的保险业内人士称，要从地方政府和医院近乎“垄断”的项目中分一杯羹并不容易。“个别省份甚至明确表态暂不开展。而部分已出台该政策的地区，工作进展也很缓慢。”
而保险公司方面，为竞争而主动或被动向政府压低承保价格，未经充分精算的承保屡见不鲜，也为公司未来可能的高赔付埋下隐患。
近期，保监会负责大病保险的相关部门正在多地考察调研，希望通过加强协调与监管，促进保险公司参与经办大病保险业务更健康、可持续。
低收入高风险
“已开展的项目中，保险公司在大病里的筹资水平普遍偏低，与保障水平不匹配。一些地区公布的招标方案，测算下来保费难以弥补赔款。”人保健康总裁李玉泉在近期一场六部委均有代表出席的大病保险研讨会上发言称。
由对外经济贸易大学保险学院出具的一份报告显示，各地对大病保险的筹资标准不一，既有全省城乡统一标准，如湖北、广西，也有城乡区别对待，如辽宁、安徽等。其中山东仅针对新农合参合人员的大病保险筹资标准为15元，四川省则规定试点期间，各地市筹资标准可在10-40元区间。
“还有一些省级标准是25元，下放到市级标准就降到15元了。”一位参加研讨会的人士表现出忧虑。
据一位接近保监会人士透露，目前保险公司承办大病医保的保费收入仅为“几十亿元”的规模，赔付为“几亿元”。依据此前有学者总结承保大病“一年赚、两年平、三年赔”的规律，现阶段并非依据正常测算出的低保费收入，将为两年后可能到来的大规模赔付埋下隐患。
商业健康保险的核保程序可在一定程度上规避经营风险，但大病医保没有核保要求，换句话说，不管投保人是否有既往病史，都要纳入保障范围。因此大病保险的风险系数高于普通商业健康险，针对该项目的风险管控和产品设计也对保险业的经营提出了很高的要求。
多位业内人士分析，这或与政商双方对保险公司参与大病保险性质的意识不同。“保险公司在这个项目中没有绝对的定价权。部分政府倾向于认为保险公司是来兜底的，对于保险公司合理的经办管理费用和保本微利的原则不予认可。有的地方将风险调节机制变成了仅仅是结余返还的单向调节，没有形成风险共担机制。”
多地政府实施细则中，均规定采取招标形式“一个地方确立一家保险公司承办”大病保险项目。“保险公司为了能在竞标中胜出，对低价格只能咬牙承受。”前述参与大病保险项目的人士坦言。
另一重要原因也在保险公司的内部绩效机制。从大病保险制度出台前与政府合作的补充医疗保险经验来看，“保险公司的业务经理绩效只与保费收入挂钩，而不会与赔付支出相关。所以前几年保险公司做的大量不计较低保费收入的补充医疗保险项目，最后都赔付惨重”。
有过补充医疗保险项目经验，人身险公司参与大病的态度开始趋于谨慎。大病保险政府招标间有出现流标现象，“因为有的政府提出的履约保证金要求太高，有的地方要求一赔到底，这些严苛的要求在公司内部很难达成一致意见。”上述人士对本报称。
一些地方在招标过程中还要求保险公司提供数额较大的履约保证金，并要求无息存放三年，进一步增加了保险公司的成本。还有一些地方要求预留10%-15%的保险费待保险期间结束后再另行拨付，这种做法往往导致在保险期间内，保险公司支付的赔款超过收到的保费，无形中增加了保险公司的负担。
而部分地区要求赔付“上不封顶”确实困扰参与大病保险的公司。就连备受推崇的“太仓模式”中，也采用的是“上不封顶”的赔付模式。如何合理配置有限的医疗资源是保险公司和政府在大病保险中都应当仔细斟酌的问题。
人保健康与江苏太仓政府利用基本医保基金结余，提出“差异性缴费、公平性待遇、倾斜性补偿”的大病保障方案。太仓医保部门按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，向人保健康购买大病保险服务。
缴费标准不同，但职工和居民享受同样保障待遇。参保个人单次住院自付1万以上或年度累计超过1万元，按照53%-82%的分级累进补偿标准予以补偿。
“自付费用越大，补偿比例越高，且报销额度不设封顶线。”李玉泉介绍道。2011年该项目覆盖人群51.76万人。2012达到近55万人。
尽管《意见》中载明，承办大病保险的公司承担经营风险，自负盈亏。但同时也提到“要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率”。
研讨会上，多部门专家和保险业人士提出建议，希望“政府部门招标过程中，避免单纯追求低价的做法，给商业保险公司预留适度、合理的经营空间”。同时“改变目前普遍把大病保险收支结余进行固定的简单做法，引入激励机制，建立动态的调整机制，以此调动保险公司管控赔付风险、降低管理成本的积极性”。
如果期待大病保险成为长效机制，筹资此比例和保障水平分别需要下限和上限，特别是保障责任，不能出现没有上限的情况，否则保险公司的运行将会承载着巨大的经济压力。