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大病医保制度实施已有一年，承保该项政策性保险的公司半年报却传来了亏损的消息。
针对中国当下日益沉重的大病负担，政府对素以“保中病”为主的医疗保障制度进行了调整，从去年起城乡居民实行大病保险制度。2012年8月30日，六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)，承诺基本医保不能报销的合规大病医疗费用，可再报销至少50%；个人所缴纳的保费，并不会额外增加。
各地被要求通过商业保险机构承保大病保险业务，这也是为提高效率而特意进行的新尝试。但不少公司的财务报表数据并不乐观。“几乎全行业在大病保险业务上都面临亏损。”多位接受财新记者采访的保险公司人士均表示。
2013 年上半年新增大病保险业务的中国人寿半年报显示，至6月底，已赚保费5.2亿元，营业支出为5.95亿元，其中赔付支出为1.42亿元，提取保险责任准备金4.09亿元，业务及管理费0.44亿元，利润总额为亏损7500万元。
然而仍有越来越多的保险公司以低价挤入这个少有利润的市场。保监会主席项俊波此前接受财新记者专访时也说：“个别保险公司存在不规范竞争行为，必须引起高度警惕。”
随着医疗费用年年攀升，赔付支出不断上升，而保险公司控费手段有限，地方政府又未与其建立起风险共担机制，这必然导致保险公司的亏损。
“保险公司一直太弱势了。” 中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏对财新记者表示，在所谓的“合作关系”中，保险公司完全没有谈判能力，这是一场缺乏制约关系的利益局。“供方是 垄断性质的机构，面对地方政府和医保局，保险公司只能适应规则，不能参与规则的制定，面对医院和医生，保险公司更没有管控能力，只能任由摆布，甚至面对病患和保人，保险公司都没有成熟的办法实现管控。”
据中国保监会披露的数据，截至2013年8月底，全国已有27个省(区、市)发布了具体的城乡居民大病保险业务实施方案。其中21个省(区、市)的84个地区已落实推进。
随着亏损面的扩大，大病医保制度的推广前景已蒙上阴影。
收不抵支
目前，全国大部分大病保险业务由几家大型上市保险公司经办。其中中国人民保险集团(下称人保集团)所占市场份额最大。截至8月底，中国人民健康保险股份 有限公司(下称人保健康)承办的大病保险项目为21个，覆盖10个省份的21个地市，人保财险已中标的省级和地市级大病保险项目达到16个。中国太平洋保 险则已在5个省市8个地区承接了大病医疗项目,服务人群达300万人次。
参与大病保险市场的保险公司数量还在增加。2013年3月底，保监会批复了34家具备开展大病保险业务的保险公司，人身险公司和财产险公司各占一半。据财新记者了解，保监会近期还将批准一家地方性保险公司开展该项业务。
虽然大病保险在全国的覆盖面已经达到八成，但公开资料显示，吉林省等地从2013年7月才开始实施大病保险。不少地区方处于起步阶段，省级政府下达了文件，但仅有少数市、县在试点。
不过，除了中国人寿，其余上市公司均未单列该项业务的财务数据。但即便是开展大病保险业务时间最长、经验丰富的人保健康报表亦少有亮点。
人保健康探索形成的“广东湛江模式”“江苏太仓模式”“北京平谷模式”等具有代表性的实践模式，尽管名声大噪，经营却显紧张。据了解，湛江地区今年刚基本保本，平谷略有结余，只有太仓的情况特殊，较为稳定，尚有结余。
“很多案例具有偶然性，是无法复制的。”朱恒鹏表示，部分地区提倡“城市反哺农村”，但实质是，“当地外来年轻农民工居多，医保收入高，但支出低，可以把结余用于反哺本地农民。”除北京、上海、广东等劳动力集中地区，大部分地区无法推广普适。
“从整个政府委托业务看，我们的承保利润是正的，这在做大病保险的保险公司中算是很不容易的了。”人保健康团体保险部总经理邱彬说。
邱彬介绍，人保健康在医疗控费上在行业内做得较好，但从行业情况看，医疗费用管控的难度依然很大，风险也较高。其他保险公司面临大额赔付支出，亏损缺口已引起全行业的关注。
在大病保险正式推行前，保险公司在率先试点的几个项目上已出现亏损，甚至长期未能扭亏转盈。如2006年，人保健康青岛分公司参与青岛职工医保大病保险业务，随后四年，每年为大额医疗补助金垫付资金4000万元-7000万元。
保险公司基本都将亏损原因归结于筹资水平的不合理。“很多地方政府并不了解保险公司的展业成本、费用支出等，比如我们要安排团队和部分地方政府联合办 公，还要开发监控医院大病治疗的系统。”中国人寿的一位管理人士说。主导招投标的地方政府则一般认为，保费水平是招投标时保险公司接受的，如今即便亏损也 不能把责任推给政府。
“两方都有问题。”朱恒鹏分析说，大病医保的钱仍从医保大池子划拨，但“很多地方政府的二次补偿并没到位，这导致医保实际补偿不足，结余是空虚的，拿不出大病医保的专项费用。”
反观保险公司，朱恒鹏介绍说，健康险在中国起步晚、市场小，又属于复杂险种，与财险、寿险等运作模式有根本性差异，保险公司准备不足，专业性不够，导致收支风险无法得到有效控制。
地方政府和保险公司各执一词，普遍的亏损问题却无法回避。除香港、澳门地区，全国目前尚有5个省(市、区)未开展大病保险业务。也有市场人士认为，目前试点不宜过快全面铺开。
控费核心
低水平的筹资，对应的却是不断增长的医疗支出。一年前，国务院医改办副主任徐善长即分析，经济社会发展的正常增长、过去应治未治的就医需求的释放、不合理就医和过度医疗都带来医疗费用的不断上涨，而这可能使“大病保险收不抵支、难以为继”。
也正因此，保险公司多希望采用“基金制”。邱彬介绍，保险公司的收入，为按照一定比例获得的经办费用，盈亏都不由其负责。目前经办费用的行业水平为3 %-5%，每100元钱保费中可提取3元至5元。此外，大病保险若有盈余，应归还居民医保基金或新农合基金，出现亏损也应从基金中重新拨付。
但现实并非完全如此。于海峰研究了广西、福建多地的大病保险协议，最深的印象是这些协议中政府方面的绝对强势，“可以说非常苛刻。”一些协议规定，当年 大病保险有盈余，保险公司可得3%-5% 这仅够覆盖日常经办成本;但若有亏损，保险公司还要贴钱，各地比例不一。还有一些地方的风险调节机制，仅仅是结余返还的单向调节。
“大病保险业务并不是随时间拉长，成本被摊销就能逐渐扭亏的，如果当地政府始终不愿用基金结余补足保险公司亏损，或一拖再拖，保险公司可能就会遭遇连续好几年的亏损。”另一保险公司负责大病保险业务的人士指出。
让保险公司感到不公的是，亏损往往并非他们管理不善，而在于医疗控费手段缺乏，后者与医疗体制和政府管理息息相关，却由他们承担了亏损责任。
“医疗体制不理顺，医保的推进就会面对很多瓶颈。”朱恒鹏认为，政府还是应当给予商业保险更大市场空间，刺激竞争。“政府应该扮演的是监管者角色，在医 疗救济领域保基本就足够了，留下更多的补充险空间，由商业公司来操作，无论是压力、效率还是管理上，都会有根本性改变。”
据了解，当下 商业保险公司最主要的控费手段是加强核查力度，或通过影响地方政策，以限病种、限价方式控制支付风险。实践操作中也有一些成功的试点，如北京的平谷地区， 商业保险公司和政府经办机构联合办公，建立规范的操作标准，如不同级别医院的住院治疗标准、入院检查标准。保险公司对医院的违规支出进行核查，超支项目医 保拒付。
据人保健康介绍，经过加强对医疗风险的管控，2011年，平谷项目的基金支出增长率为6.56%，低于全市13.4%的平均水平;扣除参合人数增长因素，人均基金支出增长率仅为4.32%。2012年，新农合基金支出1.554亿元，基金支出增长率进一步降低为0.02%，低于 全市9%的平均水平，基本实现零增长。
但更多地区面临的问题，却是保险公司无法对医疗机构进行干预。北京大学经济学院学者锁凌燕介绍， 事后审核是否合规成本较高，更有效手段是事前控费，但商业保险公司缺乏这样的手段。典型的例子，是很多保险公司的承保范围都是跟着社保的范围走，在此之外 普通保险公司根本没法和医疗机构谈判。
即便保险公司尽力降低赔付率、提高管理效率，实现了盈余，在政府划定的3%-5%的收入上线外，也无法直接获得利润激励。
这种单向分担的模式，弊端显而易见。多位业内人士均指出，商业保险公司毕竟是要追求利润的，如果经办大病保险长期处于亏损或不盈利状态，公司难有持续跟进的动力。
业界的共识，仍是需与地方政府建立起更合理的风险调节机制，让商业保险机构承担与其职权相称的风险、分享相应的收益。
于海峰指出，大病医保引入商业保险机构，“不是让政府出钱去购买一个保险公司的托管服务”，而要放在大的医改的框架下来看，通过引入第三方保险公司，实现管办分离，加强对医疗机构的约束和管理。
而这既需要政府的支持配合，建立相应的技术平台，根本仍在医疗体制的改革。“没有公立医院改革深化，保险和医疗费用的赛跑，最终会把保险拖垮。”在上述参与制度设计的官员眼中，最终出路，仍是“按照大病保险制度设计的要求往前深化改革”。
邱彬则认为，控制费用需要配合医疗改革，但短期来看，医疗改革的复杂性决定了难有实质进展，目前只能做到避免一些造假情况的发生。为了在短期内保证保险公司的可持续性，提高筹资水平几乎成为了惟一的可行办法。
筹资压力
“保险公司亏损，最根本最核心的问题是因为筹资水平较低。”邱彬说，“费用水平若能提高到8%，或者筹资水平上涨到人均40块钱，保险公司的大病保险业务盈利状况可能会改变。”
筹资不足，保险业界普遍认为是不争的事实。8月24日，在中国保险学会与中国社科院拉美所共同举行的“大病保险模式探索与制度创新”研讨会上，曾参与制度设计的一位官员坦言，筹资水平乃大病医保运行一年以来最关键的指标，而现在看来并不尽如人意。
制度设计之初，国务院医改办曾针对居民医保和新农合抽取1亿人样本，测算出大病发生概率为0.2%-0.4%，即三四百万人口规模的地级市，医疗费用过 20万元的个案一年不超过五例。由此测算平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病。这40元钱主要从基本医疗保险的结余里支出，不需要参保人另行支付。
不过，这上千亿元结余分布并不均衡，这也直接导致了大病医保筹资水平的差异。据对外经济贸易大学提供的资料，仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额高达或超过50元，其他多数省份都未达到40元及格线。“东部有一个大省， 全省按17.5元筹资，以后怎么能够进行下去?”上述曾参与制度设计的官员说。
筹资水平之所以低于预期，在北京天和保险经纪有限公司副总经理于海峰看来，一方面确实是部分地区结余有限，另一方面则是一些地方政府缺乏数据精算，做出来的方案过于保守。
“之前演算的办法是，根据往年数据统计和案例，做大病医保的数据预算。”朱恒鹏说，“但有大病医保，发病率和就诊率会变化，实际数字一定大于预算数据，有保障导致需求的增长。”
令各家商业保险公司更为头疼的，还有机构间的恶性竞争进一步压低筹资水平。 “现在通常为人均20元-30元钱的水平，低于最初《意见》出台之时测算的40元。”上述中国人寿管理人士说。
人保健康相关负责人介绍，地方政府招标时也最看重价格和保障水平的高低，认为“价格最低，保障最高”便最好。而科学的方案，应是根据本地区的医疗消费情况来测算筹资及保障水平。
竞相压价之外，一些地方政府还要求保险公司提供数额较大的保证金，中标以后扣15%-20%，到合同履行完了再无息归还。这进一步增加了保险公司的负担，让各家机构颇有怨言。
筹资成为这一年来笼罩于大病医保之上最厚重的阴影。基本医保基金的当年结余率近几年来又一直在有意降低，叠加老龄化压力，依赖基本医保结余无疑难以持续。业内颇有共识的是，必须尽快探索多渠道的筹资方式。
保险公司保险公司面临筹资压力大病医保承保遇困境
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