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即便是中标企业也积极给官员返款回扣，这与医保行业的“潜规则”不无关系。从判决书看，徐谦、熊武、李建军等多名医保系统官员都多次收取多家医院、药店的贿赂。
—省纪委相关部门负责人
医保行业“潜规则”源于制度无力。例如医保基金拨付，虽然有着明确规定，但个别官员对行贿的医院及时足额拨付医保基金，对没有出钱打点的其他民营医院和公立医院却百般刁难、迟迟不拨款，这逼得一些医院不得不频频送礼。
—云南凌云律师事务所律师孙文杰
当前医保行业“潜规则”的存在与行贿企业和个人处罚力度不够有关，如云南医保窝案中多个行贿企业仅被处几十万元至百万元的罚金，行贿个人仅被判缓刑，力度显然不足。医保作为民生工程，政府投入了大量资金进行补贴和扶持，本意是让企业降低价格。但企业因给予官员回扣、贿款等增加了成本，最终必然转嫁给群众，导致政府的惠民政策无法落实。
—中国商业法研究会秘书长李业顺
昨日，据新华社报道，近日，法院审理一批云南原医保系统官员案件。案件引起云南省相关部门重视，省委省政府要求坚决查处。据云南省纪委常委、秘书长杨军此前通报，该窝案共查处“通过权钱交易、官商勾结套取骗取医保资金、损害群众医保权益、破坏医疗改革发展的腐败分子”9人，其中副厅级干部2人、处级干部5人，涉案资金1.5亿元，收缴3000余万元。
在对医保相关的案件梳理中，常见的就是医保管理及相关部门的人员，轻易就能在医保基金上做手脚获取利益，或是从违法查处上收受贿赂，或是从源头上通过职务之便修改资料获取利益。因医保基金一再出事，监管的人变成了最大的腐败分子，试问医保基金的安全谁来保障?
昨日，就医保基金如何管理?医保监管部门内控如何执行?如何有效防止医保监管漏洞等问题，本报记者采访了相关部门负责人、云南大学公共管理方面的专家、律师等。
医院骗保
案例一：三无医院骗保126万余元
六库“王和专科医院”是一家没有医生、护士和医疗设备的民营医院，怒江州中院的判决显示，其院长为申报州级定点医疗机构找到了怒江州医保中心原主任木培龙。木培龙明知其达不到要求，还是将此事提交局务会讨论并谎称材料符合条件。这家医院成为定点后，5年内就骗取了126万余元的医保统筹基金。
骗保在民营医院中有一定普遍性。检察机关办案人员介绍，近年来，一些民营医院使用瞒报缴费工资总额、伪造外检报告、挂床、虚计费用、伪造病历等手段骗取医保基金，有的甚至出钱到农村收新农合医疗证，然后编造看病记录骗保，“约五分之一的民营医院或多或少有这种行为。”
行贿官员
案例二：骗保败露后 仍是定点医院
按规定，骗保医院应当被取消医保定点资格、停止医保基金拨付并罚款2-5倍，负责人甚至要承担刑事责任。但昆明明珠医院却是个例外。法院判决表明：2008年该医院因虚假上传医疗数据、违法套取医保资金遭到省市区三级医保中心联合查处，云南省医保中心已经暂停了其医保结算并要罚款。但医院负责人因向云南省医保中心原主任熊武、昆明市医保中心原主任李建军等人行贿70多万元，最终使医院仅退缴了违规套取的医保基金，并未受到实质性处罚，甚至保留了定点资格。
记者了解到，由于医保管理部门在审核医院医保基金的使用情况时，仅审核医院报表的表间关系是否正确，有时甚至未审核就报销，导致骗保现象频发。
权力寻租
案例三：原省医保中心主任 财路给妹妹
除了在外面收受贿赂，个别官员还从医保系统“内部挖潜”。由于上下、内外、官商结成了利益共同体，一些寻租的违规违法行为被“默许”。
2005年，云南省医保药品要求在网上公示，时任云南省医保中心主任的徐谦发现有利可图，就把此事交给自己妹妹的公司运作。由于群众反映强烈，当年云南省劳保厅纪检组进行了调查，指出收费不合理;云南省物价局也明确收费不合法并要求立即停止，但收费还是持续到了2010年，只是为掩人耳目转由昆明利同科技有限公司收取。
云南省医保中心还授权利同公司向医保定点机构收取宽带费，网络运营商只收225元，到利同公司就成了400元。徐谦等人得到的好处，是公司负责人送来的贿款。
权钱交易
案例四：200万张IC卡 官员每张提5元
在腐败官员与商人联手“内部挖潜”的过程中，制度显得形同虚设。如原昆明市社保局副局长唐唯东案中，明明招投标后应当使用中标公司的产品，但在昆明社保空白IC卡的采购中，尽管已经有了中标公司，唐唯东还另外选择了一家并未中标的捷德(中国)信息科技有限公司北京分公司供货。据记者了解，至案发，昆明市共发放医保卡约200万张，每张25元的收费中返款约为5元，唐唯东和副手已收到中标公司和捷德公司的回扣300多万元，作为代价，意图通过招投标降低的社保空白IC卡价格，自然没能降下来。
官方回应
是否存在未审核就报销?审核+稽查 不可能草草放款
相关部门负责人认为，新华社报道的事件是个人腐败案例，医保中心无权查处，属于纪委监察部门的管辖范围，只能对医保基金本身的管理负责，而不能对个人收受贿赂有管理的职能。
新华社的报道中提到：“由于医保管理部门在审核医院医保基金的使用情况时，仅审核医院报表的表间关系是否正确，有时甚至未审核就报销，导致骗保现象频发。”相关部门负责人表示，这与实际医保审核流程不相符，在实际工作中，医保中心有明确和严格的流程要求，并且审核医保报销一项工作，就有审核组和稽查组，两个组分别履行职责，对医院提供的报表要经过两个流程，且基金的发放得由15个相关负责人签字，不可能草草结束审核放款。
监管难点是什么? 医保案查处无法律依据
相关部门负责人表示，由于医院和医保中心之间仅仅是合约关系，并不是像卫生部门对医院具有监管职能，作为医保中心就只有抓住与医院签订的协议，来对违法骗取医保基金的医院进行监督。
医保的监管难点主要还是政策和依据的缺乏，比如在具体的公安机关侦查医保案子时，常苦于没有法律条款或依据来处理，因此具体办法的出台就变得急迫。
如何保障资金安全? 建医生黑名单 出台反欺诈办法
相关部门负责人表示，除了对单子，还要对报销的病例进行抽样调查，访谈病患，实地检查医院的工作，还通过系统筛查的方式对医院进行监督和管理。如近期就要上的一套系统，将通过信息化的手段，通过标准化设定指标，根据医院报过来的资料，进行数据提醒，从而监管，比如一段时期内，一家医院住院病患人数激增，或是使用某种药品的数量呈快速上升趋势，那么系统就会发出提醒信号，医保中心就要对这样的医院进行“异常”筛查。
除此之外，即将出台专门针对医保反欺诈的管理办法，办法将会同发改委、卫生、公安、药监、医改办、税务部门一起出台。目前，该办法正在征求全省相关部门和专家的意见。
另外，从源头上，建立医疗卫生系统的医师管理办法，将写过假病历协助医院和病人骗取医保的医师列入黑名单。
各方观点
云南大学公共管理学院教授熊思远：平时监管不严 没想到查到头上
医保漏洞很多，比如 “体制内”(多指财政拨款的单位)职工看个病只需要出10%费用，那么多出一点少出一点影响不大，就会存在“一人开药，全家得享”的潜规则，这就给许多套取医保、骗取医保的人钻了漏洞。这就是市场行为和公共财政混在一块，存在制度的模糊地带。
医保定点医院与参保人勾结，非法诈骗医保基金，侵吞公众“救命钱”，其危害显而易见。在我国目前国情和行政管理体制下，规范医疗行为、推动医疗保障公平可持续发展，并非单一部门够解决，需要医药卫生领域各相关部门联动。面对医保案频发现实，需要完善医保监管制度，前移监管关口，堵住监管漏洞，让医保事业回归良性轨道。
标签： 医保监管
