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2016广州市职工生育保险医疗待遇申请表-生育保险查询
2016广州市职工生育保险医疗待遇申请表
参保人姓名
参保单位
个人电脑号
单位社保号
未就业配偶姓名
单位经办人
配偶身份证号码
经办人联系电话
参保人联系电话
所在区社保经办机构
申 请 理 由（在相应栏目□上打√）
□ 急诊在非选定医院就医
□ 经批准在异地就医
□ 缴费满1年未办就医确认手续
□ 缴费满1年未按规定就医
□ 生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年
□ 其他符合规定就医
就 医 医 院
医 院 等 级
医 疗 总 费 用
万 仟 佰 拾 元 角 分
申请更改待遇支付方式（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容）
□申请对个人支付
银行帐号
开户名称
开户银行
□申请对单位支付
拨付单位社保号
拨付单位名称
申请更改支付方式事由
单位确认 (盖章)
年 月 日
以 下 由 医 保 经 办 机 构 填 写
受 理 号
经办机构业务章
年 月 日
受 理 人
对申请更改支付方式审批意见
审核人： 负责人： 年 月 日
更改支付方式 应支付金额
结算经办人
注：
1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人(遗属)或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
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