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关于医疗保险和生育保险有关问题处理意见的通知
各区县（自治县）人力资源和社会保障局，北部新区社会保障局，万盛经开区人力资源和社会保障局，成铁重庆社保部：为进一步加强我市医疗保险特殊疾病管理，引导医疗机构合理检查、合理治疗和参保人员合理选择就医，确保医疗保险基金依法合规使用，根据市政府办公厅《关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）和市政府办公厅《关于推进公立医院综合改革及重点任务责任分工的通知》（渝府办发〔2015〕130号）等规定，现就有关问题通知如下：一、特殊疾病门诊日常管理在坚持定病种、定治疗项目、定药品范围和定医疗机构“四定”原则的基础上，建立以参保人员个人为单位的管理制度。即为参保人员建立全面详实记录和反映其参保种类、缴费情况、特殊疾病病种、定点情况（医院、科室）、责任医生、近3个月的诊查治疗和用药明细等信息。二、特殊疾病实行门诊定点就医。对患有恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗三类重大疾病的参保人员，可选择2所医院，其中1所三级医院，作为本人特殊疾病门诊定点医院。其他特殊疾病门诊参保人员可选择不超过2所医院，二级和一级医院各1所，特殊情况可换1所三级医院，作为本人特殊疾病门诊定点医院；对患有3个以上病种的，可选择3所定点医院，其中1所三级医院。三、定点医疗机构应严格按照《处方管理办法》规范用药，对特殊疾病患者，门诊开药应按以下规定执行：（一）对每周定期治疗的患者，原则上每次处方剂量不超过15天，其余患者单张处方给药剂量不超过31天的实际用量。（二）对到市内非居住地或到市外出差、临时居住、出国（出境）超过以上期限的，由主治医生根据其病情和用药情况提出适当延长处方给药剂量天数意见，经所在医疗机构医保办同意后，处方生效，并报协议管理的社会保险经办机构或人力社保局指定的机构备案。（三）对每一最小分类下的同类药品不叠加使用，肌注和静脉用药按卫生计生部门有关规定执行。（四）全年累计不得超过366天的量。参保人员在多家医院开药的，医疗机构应核实其开药量后，再按照上述规定开药。四、对职工医疗保险中恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗三类重大疾病，探索实行单病种结算等管理，年度累计统筹基金支付超过37000元以上，在统筹基金封顶线之内，且符合基本医疗保险报销的费用，由基本医疗保险基金按照职工大额医疗保险报销比例给予结算支付。
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