0571-22931819
2016广州市职工生育保险医疗待遇申请表
| 参保人姓名 | 参保单位 | |||
| 个人电脑号 | 单位社保号 | |||
| 未就业配偶姓名 | 单位经办人 | |||
| 配偶身份证号码 | 经办人联系电话 | |||
| 参保人联系电话 | 所在区社保经办机构 | |||
| 申 请 理 由（在相应栏目□上打√） | ||||
| □ 急诊在非选定医院就医 | □ 经批准在异地就医 | |||
| □ 缴费满1年未办就医确认手续 | □ 缴费满1年未按规定就医 | |||
| □ 生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年 | □ 其他符合规定就医 | |||
| 就 医 医 院 | 医 院 等 级 | |||
| 医 疗 总 费 用 | 万 仟 佰 拾 元 角 分 | |||
| 申请更改待遇支付方式（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容） | □申请对个人支付 | 银行帐号 | ||
| 开户名称 | ||||
| 开户银行 | ||||
| □申请对单位支付 | 拨付单位社保号 | |||
| 拨付单位名称 | ||||
| 申请更改支付方式事由 | 单位确认 (盖章) | 年 月 日 | ||
| 以 下 由 医 保 经 办 机 构 填 写 | ||||
| 受 理 号 | 经办机构业务章 | 年 月 日 | ||
| 受 理 人 | ||||
| 对申请更改支付方式审批意见 | 审核人： 负责人： 年 月 日 | |||
| 更改支付方式 应支付金额 | 结算经办人 | |||
注：
1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人(遗属)或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
