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无忧保资讯：从江门市人力资源和社会保障局获悉，该局草拟了《江门市城乡一体化医疗保险改革方案》公开征求意见稿（下称《改革方案》）。2017年1月1日起，江门将降低用人单位缴费费率、实施定额缴费、固化个人账户划入金额，其他待遇标准仍按现行职工医保和城乡医保规定执行。2018年1月1日起，全面按改革方案规定缴费和支付待遇。
基层定点医院门诊可报销70%
据了解，江门将参考佛山的做法，医保城乡一体化分为一档和二档，分别与江门市的城乡医保和职工医保相衔接。基本险基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为20万元，大病保险资金对参保人在社保年度内累计最高赔付限额为24万元，补充险基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为20万元。参加了基本险的符合计划生育政策未参加生育保险的，孕产妇享受住院分娩医疗费用待遇，基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。
特定病种门诊补助待遇分为四类病种，其中一类特定病种按住院费用结算方式由一档、二档的基本险基金按规定支付，不设起付标准。二档参保人在基本险的基础上，按住院费用结算方式由二档的补充险基金按规定支付。参加基本险的，本市基层定点医疗机构支付比例为60%，其他定点医疗机构为50%，非定点医疗机构支付比例为30%。二档参保人经基本险基金支付后剩余范围内医疗费用，补充险基金支付60%。
据了解，参保人在选定的基层定点医疗机构普通门诊就医，基金支付比例为70%，累计每人每年支付最高限额为180元。二档参保人可再选择1家非基层定点医疗机构作为其普通门诊专科就医的定点医疗机构，最高支付限额按基层选定医疗机构和其他选定医疗机构两个限额分别享受待遇，即基层选定医疗机构和其他选定医疗机构每人每月累计最高支付限额为50元和40元（基层选定医疗机构年度最高支付限额共600元，其中基本险为180元，先使用完基本险最高支付限额后补充险最高支付限额为420元，以月度限额计算超出年度限额420元后部分基金不予支付；其他选定医疗机构年度最高支付限额480元）。
2017年起固化个人账户待遇
据了解，为确保江门市一体化医保基金实现收支平衡并安全、可持续运行，提高统筹基金保障能力，充分发挥医疗保险“互助共济”作用，保证参保人依时足额享受医保待遇，江门拟于从2017年起按2016年12月的划拨金额增长1%固化个人账户待遇，即在职和退休的二档参保人按统一固定的金额标准划入个人账户。并参照佛山市做法，进一步加大个人账户改革力度，拟定2018年1月1日（含1月1日）后在江门市首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇（办理了个人账户转移到江门市的除外）。
根据改革方案，在将职工医保定额缴费的基础上，2017年1月1日起用人单位缴费金额统一为159.83元/月（2906元/月*5.5%），个人缴费金额统一为58.12元/月（2906元/月*2.0%），并从2017年1月1日起固化参保人划入个人账户金额数：35周岁以下（含35周岁）为61元；35周岁以上至45周岁（含45周岁）为73元；45周岁以上至退休为85元；退休或达到法定退休年龄人员为85元。2018年1月1日（含1月1日）后在江门市首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇（办理了个人账户转移到江门市的除外）。固化后的个人账户划入金额将比固化前的个人账户划入金额略有提高。
调整原因 1 个人账户不固化将影响收支平衡
根据江门市社保局的测算，若个人账户从2017年起按2016年12月最低缴费基数2408元计算的划拨金额增长1%进行固化，用人单位缴费划入个人账户比例为35.63%，测算个人账户基金支出9.09亿元；若个人账户从2018年起按2017年12月的划拨金额增长1%进行固化，用人单位缴费划入个人账户比例为43.46%（远远超出国家规定“30%左右”的水平），测算个人账户基金支出10.86亿元，比2016年12月划拨金额增长20.68%（主要原因是缴费基数从2017年起由2408元调升至2906元）。
因此，个人账户越迟固化，一方面用人单位缴费划入个人账户的部分占比就越多，划入统筹基金的部分就占比越少，大大削弱了统筹基金保障能力，限制了统筹基金“互相共济”的作用；另一方面，对整体基金的收支平衡造成压力，使基金的安全、可持续运行产生风险，直接影响到参保人依时足额享受医保待遇。
调整原因 2 有利于提高医保参保人待遇标准
调整个人账户政策是稳步提高医保参保人待遇标准的前提。据了解，职工医保市级统筹前，各区（市）用人单位缴费划入个人账户的比例不一，其中蓬江48.08%、江海48.08%、新会40.38%、台山40.28%，均在40%以上。2010年市统筹后，各区（市）用人单位缴费划入个人账户比例经市政府同意统一调整为32.69%，统筹基金保障能力得到了大大的提高。从2010年至今，职工住院待遇最高支付限额范围内费用由统筹前的15万元提高到60万元；特病门诊病种范围从统筹前的9个病种增加到26个；特病门诊每人每月支付定额由200元提高到最高3000元（部分特定病种甚至纳入住院的支付限额）；统筹后新增了普通门诊统筹待遇，每人每年支付额度由当初300元提高到最高600元。因此，进一步改革个人账户政策，固化个人账户划入金额，有利于医保城乡一体化制度的可持续发展和各项待遇的提高。
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