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淮安率先攻克医保费用结算难题
“淮安市的结算方式较好地体现了‘以收定支、收支平衡、略有结余’的医保基金运作原则，取得了明显效果。
淮安市是全国6个医保付费制度改革经办管理范例城市之一。2004年起，为消除传统医疗保险按项目结算方式带来的管理成本高、医疗费用难以控制等弊端，确保医保基金可持续安全运行，有效缓解“看病贵”，我市在职工医保结算上首创了总额控制下按病种分值结算办法，即：医保中心根据预算的年度医保基金总量，在预留一定比例的调节资金后，测算出按月预分配的基金，并结合不同病种的施治要求和费用的历史平均水平，对各病种赋予不同分值(大病重病分值高，小病轻病分值低)。医院每月根据出院病人的累计分值与医保中心进行费用结算——医保“定分值”、医院“挣工分”。此举实施后的第一个季度，我市人均医疗费用就下降了1800元。
“按病种定‘分值'其实是给了临床医生一个标准，使医生在治疗、用药时去盲目化。对患者而言，这种结算办法带来的最直接效果就是降低了医疗费用，是缓解群众‘看病贵'难题的一个有效途径。”市第二人民医院医保科的科长这样评价。
受省医疗保险研究会委托来淮对此进行专题调研的东南大学教授张开金说，“医保基金好比一个水池，每一分钱的流出得有个水龙头来控制。结算方式就是龙头开关。淮安市的做法恰恰把医保基金的水龙头置于科学管理之中，这在全国都是很先进的。”
数据显示，实施“总额控制下的病种分值结算办法”当年，我市次均医疗费用降幅达21.65%。此后8年间，年均增幅仅为2.79%，远低于同期全国和全省平均增幅。2011年，淮安市参保职工个人支付比例仅为24.2%，低于全国约30个百分点。
在4月18日召开的全国医疗生育保险工作座谈会上，人社部副部长胡晓义将淮安市这一创举列为全国医改3年来的“十大亮点”之一，称赞淮安市参照“工分制”劳动计量和分配原则探索实施的上述做法，有效地发挥了规范医疗服务行为、控制医疗费用过快增长的作用。
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