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吉安:基本医疗保险将实现市级统筹
1月份至今短短一个半月内，我市先后出台了《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》、《吉安市城镇大病医疗保险管理办法》、《吉安市公务员医疗补助、企业补充医疗保险、个人负担互助险管理办法》、《吉安市城镇基本医疗保险异地就医管理办法》《吉安市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理办法》等多个文件，频率之密集前所未有，尤其是令人瞩目的《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》，被视为吉安城镇基本医疗保险制度的重大改革，2012年重大惠民工程之一。
为提高医疗保险基金抵御风险的能力，不断提高医疗保障水平和国民的健康素质，满足人们日益增长的医疗消费需求，促进医疗保险全面协调可持续发展，按照省政府要求，我市城镇基本医疗保险由原来的以县(市、区)为统筹单位，提升到了现在的市级统筹。我市城镇基本医疗保险市级统筹的目标任务是建立“覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一”的城镇基本医疗保险市级统筹制度。近日，记者就此走访了吉安市人保局医保处的负责人，向读者解读《办法》中的规定和亮点。
建立“六统一”的城镇基本医保市级统筹制度
统一覆盖范围：今后凡城镇所有用人单位及职工，含个体经营业主及从业人员、灵活就业人员必须参加职工医保，其他城镇户口人员自愿参加居民医保，凡参加了城镇职工基本医疗保险的必须同时参加大病医疗保险。
统一筹资标准：职工医保设置了费率为8%和3%两种不同费率的险种，凡具有正常缴费能力的单位、职工均应参加费率为8%的医保;凡工业园区企业和困难的国有企业、民营企业可以参加费率为8%，也可以参加费率为3%的医保，对国有企业以及“关改破困”的企业，财政将给予一定的资助参保。
统一待遇水平：城镇居民基本医疗保险的支付标准、报销比例、待遇水平实现全市统一一盘棋，“一把尺子量到底”。
统一基金管理：我市从实际出发，采取风险调剂金模式，目前全省11个地方都采取这种模式，即在收取的医疗保险统筹基金中，职工医保按5%比例逐年提取，达到规定的统筹基金总额的20%不再提取，居民医保按3%提取，达到规定的统筹基金总额10%后不再提取。如某县(市、区)出现支出风险，先在其累积结余弥补，不足部分用风险调剂金进行调剂，风险调剂金统一纳入市财政专户管理。
统一经办流程：全市城镇基本医保业务流程和业务操作标准实行统一规范，以提高服务的效能。
统一信息系统：全市统一建立医疗保险信息网络系统，联网互动，服务向下延伸，数据向上集中，实行“社会保障一卡通”即时结算和管理。
住院起付线标准和报销比例按医院等级设置职工医保报销比例达到75%以上
新办法中规定，住院起付线标准和计付办法由原来统一的起付标准和按比例支付分段累计支付办法支付，改为按医院等级设置起付线标准和按比例支付，鼓励到基层医疗机构就诊就医。住院统筹基金起付标准:医保年度内住院一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构起付标准分别为200元、400元、600元。起付标准以下的医疗费用，由参保人员个人负担;每人每年住院只负担一次起付线，如年度内在不同级别的医院住院，累计负担最高级别的起付线。为缓解看病难看病贵，降低用人单位和医院负担，取消用人单位仍要负担10%和医院要负担3%的规定。城镇职工医疗保险医保年度内所发生医疗费用最高支付限额以下的，由统筹基金支付，进入报销费用为：(总医疗费用-自费医疗费用—起付线—加重负担费用)×支付比例。具体报销比例为：按8%缴费的城镇职工在一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的报销比例提高至95%、90%、85%;按3%缴费的城镇职工在一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的报销比例提高至90%、80%、75%。转省外和统筹区外省内医疗机构就诊发生的住院费用报销比例在三级医疗机构基础上分别降低15%、10%。
城镇居民住院发生符合“三个目录”内的医疗费用，按以下办法补偿：居民在一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的起付线标准分别降至为100元、200元、300元，市内一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构补偿比例分别为90%、75%、60%，市外一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构补偿比例为80%、65%、50%。
办法中，职工医保政策范围内报销比例达到75%以上，居民医保报销比例达到70%以上。
个人账户划入比例分在职与退休两段
城镇职工医保个人账户的划入比例由原先的按参保人员年龄分为四段，按在职人员和退休人员两段划入。法定退休年龄以下段参保人员按本人缴费基数的2.9%划入;法定退休年龄(含法定退休年龄)以上段参保人员按本人缴费基数的3.5%划入。
个人账户用于参保人员门诊医疗、定点零售药店购药、住院治疗期间按规定应当由个人自负的医疗费用;并可用于抵扣本人参加大病医疗保险及家庭成员参加城镇医疗保险的个人缴费部分;还可用于疾病筛查、预防接种、健康体检等方面的支出。个人账户余额和利息归参保人员个人所有，不得提取现金，不得透支，超支自付，结余可结转使用和继承。参保人员工作变动，个人账户随本人转移。
职工大病医疗由定额缴费改为按0.7%缴费
城镇居民每人每年20元。按新出台的《吉安市城镇大病保险管理办法》，已参加城镇职工医保的参保人员应当参加城镇职工大病医保，主要由单位缴费。缴费费率为0.7%左右，缴费基数为当地上年度在岗职工平均工资。灵活就业人员等参加城镇职工大病医保，由个人按照上述标准缴纳。此前已一次性缴费参加大病医保的已关闭破产改制企业的退休人员(含内退人员)等维持原 缴费水平不变，并按规定享受城镇职工大病医保待遇。
城镇参保居民(不分成年人和未成年人)，由家庭或个人缴费，缴费标准为每人每年20元。城镇居民大病医保费由参保人员在缴纳城镇居民基本医疗保险费时一并缴纳。在校大学生、中小学生居民大病医保费以学校为单位，在征缴城镇居民基本医疗保险费时一并缴纳，由学校代收代缴。
参加城镇职工大病医保的，医保年度内超过城镇职工医保年度内最高支付限额以上至15万元以下医疗费用部分，参加城镇居民医保的，超过城镇居民医保年度内最高支付限额以上至12万元以下的医疗费用部分，由城镇大病医疗保险基金支付。具体报销比例为：参加城镇职工大病医疗保险的为90%，参加城镇居民大病医疗保险的为80%。
转省外和统筹区外省内医疗机构就诊发生的住院费用报销比例在三级医疗机构基础上分别降低15%、10%;一、二级医疗机构不降低报销比例。
贵重乙类药品自付比例降低
经批准费用在200元以上的特殊诊疗项目和特殊治疗项目，个人负担15%;经批准使用每支(瓶、盒)100元以上的乙类药品，个人负担15%;因病情需要，经医疗保险经办机构批准，参保人员使用人工器官、体内置放材料、特殊一次性医用材料实行报销最高限价(具体按省里统一规定执行)，在报销最高限价以内的材料费用个人负担15%，超出报销最高限价以上的费用由参保人员个人负担。
可报销的门诊特殊慢性病种提升至15种
为减轻参保人员当中特殊慢性病种的负担，我市还出台了《关于印发吉安市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理办法的通知》，从今年起对慢性病种参保人员实行“六定”管理，并将可报销的病种提升至15种。
办法规定，将对门诊特殊慢性病种实行定病种、定人员、定待遇支付、定医疗机构、定处方权医师、定药品目录的“六定”管理。门诊特殊慢性病其医疗费用实行单病种医保年度内限额，超过限额以上部分由个人自付。病种暂定以下15种，恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭、尿毒症(血透)、慢性活动性肝炎合并肝硬化、心脏病(冠心病及心肌梗塞、风心、肺心、心肌病)、精神病、白血病、高血压3级(合并脑卒中，心功能不全)、糖尿病合并严重并发症、慢性阻塞性肺气肿、再生障碍性贫血、器官移植抗排异治疗。每年可报销门诊最高限额在1600至3000元不等，相应病种限额内由城镇居民基本医疗保险统筹金基金报销，报销比例均为85%，同时患多种门诊慢性特殊病的，只能选择一种进行申报。门诊特殊慢性病种每次有效期三年。
在全市所有定点医院可即时结算
据了解，以前，县(区)参保居民到市区医院看病，需要自己先付钱，医保报销部分要凭发票回县(区)社保机构报销，参保人两头跑，很不方便。不少市民因为报销不方便，即使在市区看病了，如果花钱不是特别多，就不会想到去报销。而从县(区)到市里医院大病，繁琐的报销程序和大量的报销单据也使得市民身心疲惫，因此，居民并没有真正享受到实惠。医保基金实现市级统筹后，全市“一盘棋”，在市区所有定点医院看病，报销部分可直接在定点医院进行即时结算，参保人只要支付个人承担部分费用，不用再拿发票回县(区)结算。
居民个人缴费标准提高至120元/年
办法中对医保年度筹资标准进行了调整。从今年起，城镇居民基本医疗保险筹资标准按照以下标准确定：成年人每人每年320元，(其中各级财政补助200元)城镇居民个人缴费120元。未成年人每人每年250元，其中各级财政补助200元，个人缴纳50元。财政重点补助对象：城镇低保对象、重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、省政府规定的失业的十四类参战退役人员以及其他符合补助条件的城镇居民，由财政按筹资标准全额补助。
最高支付限额提高至6万和5万
“这次修改的《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》，大幅提高了基本医疗保险最高支付限额。”相关负责人介绍说，按照国家和省里的医疗卫生体制改革要求，统筹基金的最高支付限额要达到居民可支配收入的6倍。办法中要求城镇职工基本医疗保险年内最高支付限额由原先的3万元提高至6万元，大病医疗保险由原来的12万元 提高至15万元;城镇居民基本医疗年内支付最高限额由原来的3万元提高至5万元，大病医疗保险由原来的5万元提高至12万元。同时设立公务员医疗补助、企业补充医疗补助和个人负担互助险，对个人医疗费用负担较重的给予第二次补偿。
为进一步缓解农村居民看病难、看病贵问题，进一步加强乡村卫生机构服务能力建设，近来，市卫生局公布了今年农村医疗卫生重点工作，件件惠及民生。
据悉，2012年全市农村卫生工作确立了新的起点。今年我市新农合筹资标准由去年每人每年230元提高至290元，其中农民缴费50元，各级财政补助240元。随着筹资标准的提高，住院补偿封顶线也提高至6万元。为方便群众看病，从本月起，我市将把所有村卫生室也纳入到新农合的定点范围，届时村民不出村便可享受到医疗保障待遇。此外，今年我市将加大基本药物制度的实施范围，基层医疗机构也将全部纳入进来，通过政府补偿的方式让更多的农民享受药品零差价，大大减轻农民的治病负担。
今年将保证新农合参合率巩固在95%以上，适当提高省市级定点医疗机构和县外非定点医疗机构住院补偿比例，住院补偿封顶线提高到年人均不低于6万元，县外住院实行保底补偿，确保政策范围内住院报销比例达到75%;推进新农合住院费用结算方式改革。年内分期分部试点，由当前的按医疗服务项目比例报销逐步过渡到按病种付费、按单元(床日)付费;全面开展门诊统筹工作，新农合补偿模式由“门诊家庭账户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病(慢性病)补偿”过渡到“门诊统筹+住院可报费用按比例补偿+门诊大病(慢性病)补偿”模式。
同时将强化定点医疗机构准入和退出机制，严肃查处骗套取新农合基金、分解病例、过度检查治疗、乱收费等违法违规行为，严格控制住院受益不得高于8%的目标。扩大重大疾病保障试点，已参加 新农合的农村五保户、低保户等尿毒症需维持性血透的困难患者，实施免费血透救治;提高妇女宫颈癌、乳腺癌、重型精神疾病在省、市级定点医疗机构住院补偿比例。全面实行全市定点医疗机构即时结报(直补)。另外将积极推进乡村卫生服务一体化管理，确保全市一体化管理率达到40%。
大力实施农村基本公共卫生服务工作也是今年的重要工作之一。以县(市、区)为单位，20%的乡镇卫生院将达到农民满意乡镇卫生院的创建标准，70%的乡镇卫生院院长将公开竞聘上岗，45%的中心卫生院将提供口腔技术服务，55%的乡镇卫生院将建有HIS系统，乡镇卫生院参合农民住院费用网上直报率将达到80%。积极探索公有周转房建设机制，有效缓解乡镇卫生院卫技人员住房困难问题。
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