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广东：深圳明年医保全部实现门诊统筹
市民刘洋患慢性病需要长期看病，让她感到困扰的是：她社保卡里的医保个人账户不足支付，去年以来她已经自费约1万元看门诊。由于目前综合医保实行大病门诊统筹，一些类似刘女士的慢性病患者尽管长期医药费较高，但不属于“大病”，个人账户不足支付后只能自费。困扰刘女士的这一问题很快将得到解决。 《深圳市医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》(以下称《实施方案》)明确提出，到2011年，基本医疗保险全部实现门诊统筹。记者昨天(12日)从市社会保险基金管理局获悉，目前农民工医保、住院医保已经实现社区门诊统筹，综合医保实现大病门诊统筹，下一步准备将大病门诊统筹待遇扩大到普通门诊，并制定少儿医保门诊统筹方案，从而实现基本医疗保险全部门诊统筹。《实施方案》还提出，今年市区两级财政对居民参加医保的补助标准提高到每人每年200元以上。医保参保人待遇水平将提高，其中医保基金支付“封顶线”将提高至本市上年度在岗职工平均工资的6倍。
医保财政补助
提高到每人每年200元以上
《实施方案》提出，深圳市将提高基本医疗保险筹资标准和保障水平，今年市区两级财政对居民参加医保的补助标准提高到每人每年200元以上。市社会保险基金管理局医疗保险处处长沈华亮说：“目前财政对居民参加医保的补助标准为每人每年120元，对困难居民参加医保的补助标准为每人每年240元，对少儿医保参保人的补助标准为每人每年75元。提高了补助标准后，希望能建立少儿医保普通门诊统筹和综合医保普通门诊统筹，届时基本医疗保险将全部实现门诊统筹。”
综合医保、住院医保
住院费用报销比例提高到90%
《实施方案》还提出，到2010年，对政策规定范围内的住院费用，综合医疗保险和住院医疗保险报销比例达到90%;农民工和少儿医疗保险报销比例达到75%以上。据统计，目前综合医保参保人住院费近89%由统筹基金支付，住院医保参保人住院费近86%由统筹基金支付，农民工医保参保人住院费约77%由统筹基金支付。深圳市将通过一系列措施提高基本医疗保险保障水平，目前正在修改《深圳市社会医疗保险办法》，经过测算，该《办法》修改后，医疗保险统筹基金将少收入2.49亿元，多支出6.24亿元，支付率将达到92.22%，基金可以维持良性运转。
综合医保
“小病门诊”费用超支也可记账
目前农民工医保、住院医保已经实现社区门诊统筹，已经有473万农民工医保参保人和189万住院医保参保人享社区门诊统筹。同时，70岁以上综合医保参保人已享普通门诊统筹。综合医疗保险实行大病门诊统筹，即大病门诊纳入医保基金统筹报销。目前共有19种“大病”，参保人个人账户使用完毕后，这些大病在一定“门槛”以上的部分，可按照一定比例报销。但参保人个人账户使用完毕后，其在门诊看这19种大病以外的疾病所发生的医疗费，则全部要自费。社保部门在这一制度实施过程中发现，由于目前门诊大病病种覆盖率较低，且部分疾病的门诊大病准入标准较高，不少慢性病患者尽管长期药费较高，但不满足大病病种标准，只能自费。为此，拟将大病门诊统筹待遇扩大到普通门诊。目前有综合医疗保险参保人191万，届时这191万参保人将享普通门诊统筹待遇。
普通门诊统筹后，参保人将享受哪些实惠?参保人刘洋告诉记者：“我一直在看中医，每周看一次，每周看病的医药费从200多元到700多元不等，我医保卡个人账户里只有2000多元的积累额，而每月新进入个人账户仅100多元，半年来我已经自费了约1万元看门诊。”以刘女士为例，按照现行的政策，1万元门诊费用全部要自己出;但如果按照修改后的政策，2008年度在岗职工年平均工资为43454元，报销的“门槛”则是：43454元X5%=2172元。刘女士可报销的额度为：(10000元-2172元)X70%=5480元，她自费的额度仅为4520元。据统计，约有10%综合医保参保人会发生类似刘女士这样医保个人账户不足支付，需要自费的情况。另外，为了方便参保人，只要参保人在缴费时刷了医保卡，刷卡系统将自动记录和计算参保人自费的金额，达到报销“门槛”后，将自动进行记账，从医保基金支付，而不需要参保人先垫付医药费，再凭单据到社保部门报销。
少儿医保
普通门诊统筹正在制定政策
市民李宏的孩子参加了少儿医保，他告诉记者：“目前少儿医保只保大病门诊和住院，但孩子看感冒、发烧等小病门诊比较多。虽然规定少儿医保参保人可用父母个人账户看门诊，但有门槛要求，即父母个人账户的积累额在我市上年度在岗职工月平均工资以上的部分，才能给孩子用。我市2008年度在岗职工年月平均工资为3621元，而我的个人账户的积累额仅2000多元，所以孩子用不了我的个人账户，还是得自费看小病门诊。”针对李宏的这一问题，沈华亮表示，少儿医保参保已达到将近64万人，少儿医保普通门诊统筹也正在进行调研和制定政策。
医保基金
年度支付“封顶线”将提高
医疗保险基金的年度最高支付限额将提高，沈华亮说，医疗保险基金目前的支付限额是：连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。按照2008年度在岗职工年平均工资43454元计算，医保基金支付“封顶线”为17余万元。深圳市拟将“封顶线”提高至本市上年度在岗职工平均工资的6倍，有关方案已上报市政府。按照2008年度在岗职工年平均工资43454元计算，医保基金支付“封顶线”将提高至26万元。
家庭账户
个人账户资金可供全家使用
广东省的医改方案要求，城镇职工医保个人账户资金可供家庭成员看病购药、疫苗接种、健康体检及中医“治未病”，将家庭病床的医药费用纳入基本医疗保障报销范围。对此，沈华亮表示，目前深圳个人账户只能对本人及其已参加少儿医疗保险的子女使用，将进一步推进医保“家庭账户”，拟将个人账户积累额达到1个月上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付参保人直系亲属的门诊就医、疫苗接种、体检等费用，使个人账户积余资金合理发挥其共济功能，扩大医疗保险的受益面。家庭病床也准备纳入基本医疗保障报销范围。
社区门诊
基本医疗费用“全单”打七折
深圳市还将扩大参保人在社区医疗服务时的优惠范围。现行的政策是综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗药品目录的门诊药品费用，70%由个人账户支付，30%分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。这就意味着拿同样的药品，在医院看病的，假如从个人账户支付100元，在社区健康服务中心或社区医疗服务站则只需支付70元，相当于打了七折。我市拟把优惠范围扩大到定点社区健康服务中心、社区医疗服务站所有门诊基本医疗费用，包括药费、诊疗费等，均可打七折，其中对退休人员可以打到五折。
异地就医
将来有望全国刷卡看病
深圳市将健全异地就医结算机制。据了解，目前已经在广州、东莞、惠州共签约了21家社保定点医院，参保人办理了相应的备案手续后，可以在这21家医院刷卡看病，直接记账。参保人在这21家以外的市外医院看病，则要先垫付现金，再回深圳社保部门报销。去年1至11月，异地就医现金报销3.81万人次。沈华亮表示，深圳市已经积极做好相应的准备，待广东省乃至全国的医保信息交换平台建立后，将扩大异地就医结算的规模，这就意味着参保人将来有望拿着深圳医保卡全国刷卡看病。
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