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鸡西城镇医保转诊转院新政策
为了更好地维护参加城镇职工和居民基本医疗保险人员的权益，充分尊重参保人员在诊治疾病上的选择权，最大限度地体现以人为本和构建和谐社会的理念，促进基本医疗保险事业的健康和谐发展。现将城镇基本医疗保险参保人员转诊转院政策做相应调整，同时对其他相关政策予以明确，现通知如下：
一、转诊转院手续办理
以下情形的参保患者，可由具有转诊转院资格的定点医疗机构为其办理转诊转院手续后到市外定点医疗机构医治：
（一）符合《鸡西市城镇职工基本医疗保险规定实施细则》（鸡劳社字[2006]71号）第二十条出市转诊转院条件的；
（二）参保人员患有恶性肿瘤、颅内肿瘤、血液系统疾病或需器官移植治疗的疾病，需到市外诊治的；
（三）在市本级三级以上医院（含专科医院）住院系统治疗不见疗效的。
二、转诊转院医疗费用结算标准
（一）按规定办理转诊转院手续结算标准。
1、参保职工患者转至市外定点医疗机构治疗发生在规定范围内的住院医疗费，个人承担比例在市内三级定点医疗机构住院个人承担比例基础上加10%；
2、参保居民患者转至市外定点医疗机构治疗发生在规定范围内的住院医疗费，按市内三级以上（含三级）定点医疗机构就诊的标准执行。
（二）未按规定办理转诊转院手续结算标准。
1、参保职工患者自行出市到省内定点医疗机构治疗发生在规定范围内的住院医疗费，个人承担比例在市内三级定点医疗机构住院个人承担比例基础上加20%；自行出市到省外定点医疗机构治疗发生在规定范围内的住院医疗费，个人承担比例在市内三级定点医疗机构住院个人承担比例基础上加30%；
2、参保居民患者自行出市到省内定点医疗机构治疗发生在规定范围内的住院医疗费，个人承担比例在市内三级定点医疗机构住院个人承担比例基础上加10%；自行出市到省外定点医疗机构治疗发生在规定范围内的住院医疗费，个人承担比例在市内三级定点医疗机构住院个人承担比例基础上加15%。
三、结算办法
（一）办理转诊转院手续费用结算。
参保职工和居民患者（以下简称参保患者）市外就医发生在规定范围内的住院医疗费，在具备持卡就医即时结算条件的定点医疗机构实行即时结算；在不具备持卡就医即时结算条件的定点医疗机构，医疗终结后，参保职工患者到转出定点医疗机构办理报销；参保居民患者到所在参保社区办理报销。
（二）未办理转诊转院手续费用结算。
参保患者自行到市外定点医疗机构治疗发生在规定范围内的住院医疗费，在具备持卡就医即时结算条件的定点医疗机构实行即时结算；在不具备持卡就医即时结算条件的定点医疗机构，医疗终结后，有单位的参保职工患者由单位负责医保工作人员到市医疗保险经办机构办理报销；无单位的参保职工患者由本人到市医疗保险经办机构办理报销；参保居民患者由本人到所在参保社区办理报销。
四、其他相关政策
（一）在探亲、旅游或公差期间，因急诊或慢性疾病急性发作而住院发生的医疗费，按办理转诊转院手续规定报销。
（二）办理异地安置手续的参保人员，自市医疗保险管理局登记备案日起，2个月内在定点医疗机构治疗发生规定范围内的住院医疗费（急诊或慢性疾病急性发作除外），按办理转诊转院手续规定报销。2个月后在定点医疗机构治疗发生规定范围内的住院医疗费的，按市内三级定点医疗机构住院比例报销。
五、医疗费用报销时限
出市诊治的参保患者，在医疗终结后半年内，需携带住院病历复印件、费用明细清单（计算机打印）、住院费用收据（计算机打印票据）、医疗保险卡、身份证复印件（正反双面）到规定相应机构办理报销手续。
六、违规处理
参保人员以弄虚作假等手段，骗取医保待遇的，一经查实，由医疗保险行政部门责令退回骗取的医保金，处骗取金额的二倍以上五倍以下的罚款。
本通知自2014年7月1日起生效
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