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大理西南医院“医保套现” 被取消医保定点资格
医疗保险基金是广大参保人的“救命钱、保命钱”，管好、用好医疗保险基金，是医疗保险制度稳健运行和健康可持续发展的重要保障。本报5月6日对大理西南医院“医保套现”一案进行报道后，此事在当地社会各界引起强烈反响。同时记者从相关部门获悉，大理西南医院已被取消了医疗机构医保定点资格。
民众质疑监管部门监管不力
本报5月6日一版就大理西南医院作假套取医保资金200余万元一案进行报道后，当地社会各界反响强烈。
大理州中级法院一名张姓法官认为：保障参保人员的合法权益，促进医保事业健康、有序发展，应该是医保监管部门的责任。医保资金管理、使用本应有十分严格的程序。医院为何能通过伪造病历这种并不高明的手段骗取医保金呢？这除了说明医院管理混乱、惟利是图以外，也暴露出医保管理部门的监管漏洞。正是因为有关部门对医保资金使用缺乏有力监督，才让医院钻了空子，该案暴露出的问题值得有关部门反思。
一位医保资金管理方面的人士坦言：按理说，医保管理部门应该认真监督医保资金使用，但事实上由于体制的原因，医保制度存在不少漏洞。医保管理部门并不是医院的直接上级，彼此之间没有行政隶属关系，医保管理部门与医院之间只是委托合同关系，医保管理部门受定点医保医院点多面广、人手缺乏及自身管理权限不足等因素的影响，对医保医院的监管处于一种松散状态。而且现行的医保监管主要是对参保人员的医疗费用进行监督检查，这种监督检查，主要是在就诊结束以后，对患者的病史与用药情况进行监督。违规医院可以凭借专业医疗卫生知识，也完全拥有足够的时间从中做手脚。这样的监管制度难免存在滞后性。由于监管工作松散、滞后，又缺乏制度、法律保障，导致医院瞒天过海，挪用、套取医保资金的事情不断发生。
大理的杨律师认为：有关部门除了查清事实真相，追回医保资金、将违法犯罪者绳之以法外，还要对医保定点医院加强职业道德教育，教育医务人员从严自律，坚决取消违规医院的医保资格。更关键的是，要完善医保监管机制，把医保监管关口前移，堵住监管漏洞，让医保事业回归良性轨道。如果不从制度设计上动脑筋，医保资金就成了唐僧肉，弄虚作假将医保套现的问题就会层出不穷。
卫生局法律滞后处罚无据可依
大理西南医院是经大理州卫生局审核批准许可后，取得医疗机构执业许可证的。5月9日，记者到大理州卫生局采访时了解到，大理州卫生局已于5月4日向大理西南医院下发了立即停止骗取医保资金违法行为的通知。通知称：“我局从大理市法院5月4日公开开庭审理情况中知悉你院存在利用医保定点医院骗取医保资金的违法情况，根据相关法律法规，经研究决定，对你院下达以下通知：一、立即停止违法行为，进行为期三个月的清理整顿，并将清理整顿情况报我局；二、严格按照国家相关法律法规开展执业活动；三、到期我局将组织卫生监督等相关人员进行现场检查，再根据检查情况进行处理。”
大理州卫生局相关负责人接受记者采访时说，对于医院的日常监管，卫生局是按照《医疗机构管理条例》进行的。卫生局的常规检查范围是：医院是否超范围进行诊疗活动，是否聘请非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，是否出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》等。至于骗取、套取医保资金的医院，取消其执业资格与否，卫生部门没有这方面的法律依据。卫生部门对医院的监管目前适用的仍然是1994年版本的《医疗机构管理条例》，而医保政策是近几年才开始运行的。作为行政主管部门，对医院套取医保资金等行为该如何进行处罚，缺乏相应的法律规定。“虽然如此，我们今后会抓住医保资金的监管这个薄弱环节，进行重点监管。”大理州卫生局副局长王瑛说。
人社局监管负重“小马拉大车”
大理西南医院作假骗取医保资金长达半年之久为何未被发现？医保中心对医保定点医院又是如何监管的？带着诸多问题，记者于5月9日采访了大理州医保中心和大理州人力资源和社会保障局的相关领导。
记者在采访中了解到，因工作调整，大理州医保中心主任钱伟是今年1月份才调任现职的，而大理州人力资源和社会保障局分管医保中心的副局长董光宏也是今年3月份才调任此职。据介绍，大理西南医院事发后，大理州人社局冻结了该医院去年应支付的50万元医保结算款，于4月1日取消了与大理西南医院的医保定点医院协议，积极配合检察机关对该医院违法行为的调查，对医保定点机构的协议进行了修改，同时今后将严格控制对医保定点机构的审批。
“大理州现有医保参保人员42万，而州医保中心才有19名工作人员。我国医保事业发展太快了，对于医保资金的监督管理，很有小马拉大车的感觉，想精细化管理，但因工作人员少，力不从心啊！”人社局相关负责人说。
医保中心加强稽核工作防范医保欺诈
医疗保险稽核工作是医疗保险经办机构履行医疗保险管理，特别是医疗保险基金管理职能的具体体现，是确保医疗保险基金安全运行、防范和查处各种欺诈医疗保险基金行为的有效措施，同时也是促进规范医疗保险管理的重要内容。
为进一步加强医疗保险基金管理，3月2日，大理州医保中心制定并下发了《关于进一步加强医疗保险稽核工作的通知》，通知要求各县市医保中心务必要在当月10日前成立专门的医疗保险稽核工作机构，即稽核科。各县市医保中心要组织稽核人员定期、不定期到定点医疗机构和定点零售药店开展实地稽核，并根据医疗保险信息系统提供的数据，对参保人员到定点医疗机构的就医人数、就医人员身份、就医情况、门诊、住院医疗费用“三大项目”收费标准执行情况等进行核查，特别是要加强对虚假住院、挂床住院，分解住院、故意延长住院时间等进行实地、突击核查。同时，各县市要向社会公布医疗保险违规举报电话，畅通投诉渠道，充分发挥社会监督的作用，扩大对违规行为监管的广度和深度。
大理州医保中心主任钱伟介绍说：目前，大理州各县市均已成立了相应的稽核机构。稽核部门平时根据医疗保险信息系统进行网络监管，如发现异常，将立即到实地核查。比如哪家医院的住院病人突然增多了，稽核科就会到这家医院就就医人员身份等进行实地核实。对稽核中发现的问题，在结算支付中根据协议规定扣除违规费用，并根据违规程度，分别采取列为重点稽核对象、通报批评、暂停违规定点医疗机构医疗保险服务系统权限、扣除当期一定比例服务质量保证金等，同时限期整改或终止服务协议，直至取消定点资格，情节严重的，移交人力资源和社会保障行政部门或司法部门查处。“加强医保中心的稽核工作，将有效防范和查处各种欺诈医疗保险基金的行为方式。今后，大理州医保中心将把此项工作作为医疗保险管理的重点工作，常抓不懈。”钱伟说。
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