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大病医保湛江模式 险企微利大众受益
2012年是全国首个大病医保商办试点“湛江模式”运行的第四年，也是合同的最后一年。上个月，保监会发文要求大病医保商办在全国铺开。在这近四年的时间里，湛江试行的医保变革不但成为全国研究商业险企大病医保项目的范本，也给湛江大病患者带来了实惠。
为了这个项目，湛江人保健康花了1000多万元投入做前期设备服务。今年，人保健康终于看到了盈利希望。人保健康湛江总经理叶立坚称，2012年按当前预计情况，盈利应该超过3%.“我们一定会参加明年的公开招标。”他如是表态。
险企今年开始盈利2009年湛江市将新型农村合作医疗（新农合）和城镇居民基本医疗保险两项制度并轨，引入人保健康湛江参与管理服务。
当年，人保健康湛江以3元的低价接单。湛江市社会保险基金管理局局长冯志强解释：“2009年个人筹资部分的15%用以购买大病医保，这是跟人保湛江做过测算的，至少要5元至6元才能保住基本平衡。但当时湛江作为全国首个试点，担心钱出来控制不了。我们在中间切了一刀，变成了3元。”
这也直接造成了当年人保健康在此项目上的大幅亏损，2009年人保健康在“湛江模式”中实收保费为1795万元，赔付2925万元，缺口达到1130了万元。年终结算时，湛江市政府给予回补资金1115万元，同时也将次年的保费提高至6元。
冯志强表示，把定价控制得如此紧，是因为湛江地区社保基金筹资困难。“其他地方筹资都很高，例如阳江的个人筹资部分都超过50元，上海等地则更高。”
据湛江市某资深保险业人士透露，湛江居民的收入水平较低。卫生部要求2010年开始，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元，其中，农民个人缴费由每人每年20元增加到30元。但考虑到湛江城乡居民的缴费能力，广东省人社厅同意湛江筹款分两年完成到位。“2010年湛江每人缴纳费用依然是20元，2011年跟全国统一了，增加至30元。”
受益人数逐年上升“这个月22名病人记入大病范围，当中费用比较高的，有几十万元。”广东省农垦中心医院湛江肿瘤医院的负责人表示，医院中大病病人参保覆盖率高达99%.湛江人社局的数据显示，2011年住院统筹基金人均次报销2066元，政策范围内报销比例70%，实际平均报销比例为58%，比2008年新农保实际平均报销比例提高了52%；人均住院费用报销从2008年的1405.8元提高到2011年的3490元，提高了148%.“医疗行业的政策在比较紧的时候，医保的需求是受到压抑的。当医保待遇提高1%，对医保的需求释放是成倍的，我们筹资标准也在提高，医疗标准也在变化。”冯志强说，享受大病医疗补助的人数2009年至2011年分别是1.2万、2.4万和2.5万人，今年预计达到3万人，呈逐年上升之势。
从8月1日起，湛江模式中，住院统筹基金和大额医疗补助年度最高支付限额，一档由10万元调整到16万元，二档由12万元调整到18万元。其中3万元以下由住院统筹基金支付；一档3万元以上16万元以下、二档3万以上18万元以下由大额医疗补助资金支付。
据悉，建立大病医疗补助保险制度，对住院统筹基金和大额医疗补助累计支付5万元以上年度最高支付限额（一档16万元，二档18万元）以下，相对应的个人自付比例部分大病医疗补助支付50%；对超过年度最高支付限额、符合医保政策范围内的住院费用，大病医疗补助支付70%，住院统筹基金和大额医疗补助年度最高支付限额加上大病医疗补助支付，最高封顶一档25万元，二档30万元。
湛江市民王先生正好赶上政策改变带来的好处。“去年11月得到结肠癌，自费花了18万元动手术做化疗。随后买了第二档60元的城乡居民统筹医保。今年2月开始享受基本医保的赔付。享受医保后，花了5万元，自己仅负担3万元。”王先生说。
3%是合理的利润点湛江模式一直是行业研究商业险企大病医保项目盈利的范本。
在业务大幅增长的同时，人保健康运作“湛江模式”近四年，盈利状况却不如人意。但随着新政策推出，2009年赔付缺口产生后政府回补资金的预付核补的方式将成为历史。在已推行到第四年的湛江模式中，今年明确了保险公司盈利的平衡点为3%.“在盈利超出3%时，多出来的盈利人保健康和社保局五五分账，社保局将这部分钱重新投入资金池，也建议人保健康将盈利以健康体检等形式返利给居民。”早前多位学者接受咨询时均表示，3%是较为合理的利润空间。
目前在广东，医保商办有两种模式，即“湛江模式”和“番禺模式”，前者是指从社保基金中提取部分经费购买商业保险，并提高赔付额度，而“番禺模式”则是由政府引入商业机构进行托管。“湛江模式”试点较为成功。
广东省今年5月决定，将汕头、肇庆、清远和云浮四大城市列为“湛江模式”的扩大试点单位。目前肇庆、云浮等皆完成了招标，广州近期也有意进行大病医保试点，但广州市拟定的方案与“湛江模式”、“番禺模式”不同。
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