0571-22931819
大病医保改革推升社保基金压力 难题何解？ - 医疗保险
大病医保改革推升社保基金压力 难题何解？ 距离国务院宣布年底前“大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人”的消息已近半月，舆论对其关注度始终不减。尽管国务院此举意在提高城乡居民的医疗保障水平，但却始终绕不过一个问题：钱从何来？
2015年8月2日，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（下称《意见》），将“到2017年，建立起比较完善的大病保险制度”，以及“2015年大病保险支付比例达到50%以上”这些目标正式确定下来。
《意见》对资金来源做了明确规定，即“从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”，“城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排”。
不过，这仍不足以解答外界关于资金的疑问。三个月前，中国医疗保险研究会于2015年5月4日发布“基本医疗保险评估报告报告”，提出大病保险的资金来源于基本医保基金，给有限的基金带来了压力。而且，大病保险采取普惠制，使一些城镇职工基本医疗保险参保人感觉不公平，转而参加城镇居民医疗保险。
如今国务院提出提高报销比例，是否会继续给基本医保基金带来冲击，影响不同医疗保险制度间的公平？对此，财新记者采访了上述报告专家组成员之一、南开大学风险管理与保险系教授朱铭来。朱铭来表示，目前城镇居民基本医保筹资水平低，个人缴费水平低，如果继续“只出不进”，划拨大部分支持大病保险运行，恐会继续增加医保基金的风险，同时可能使得更多的人“弃职参居”。
考虑到制度的可持续性，朱铭来建议，要深入评估居民的真实财富水平，改革城镇居民基本医保的缴费机制，科学界定不同人群各自的缴费水平和保障额度，让个人缴费和待遇相挂钩，形成多层次的医疗保障体系。
50%的蝴蝶效应
中国现行的社会医疗保险制度大致分三种，一种是城镇职工基本医疗保险（简称“职工医保”），原则上覆盖城镇所用用人单位及其职工，包括企业、事业单位等，一种是城镇居民基本医疗保险（简称“居民医保”），保险对象多为老人、儿童，还有一种是以农民为主的新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）。
三种保险制度缴费方式完全不同。职工医保的基本医疗保险费由用人单位和参保人共同缴纳。一般而言，参保人每月需缴纳本人工资收入的2%，用人单位需缴纳本单位在职职工工资总额的6%。而居民医保和新农合的基本医疗保险费由参保人个人缴费和政府补助构成 。
朱铭来指出，居民医保筹资水平低，支付额度一般低于50%。如今大病保险资金从城镇居民基本医保基金中划出，且逐步提高报销比例，但不同步提高医保基金的筹资水平，一段时间以后，基金难以支撑。
而且，只增加一种保险制度的福利，可能导致“严重的逆向选择”。朱铭来分析称，早期职工医保比较受欢迎，是因为报销额度高、待遇好，但随着居民医保的待遇提升，再加上大病保险，很多人发现“如果按照城镇职工医疗保险缴费，个人缴的钱会很多”，“但享受的待遇没比居民高到哪去”。
以2014年为例，人社部统计数据显示，2014年职工医保年人均缴费约3700元，其中个人缴费大概860元，“居民这块人均缴费才400多块钱”，其中个人缴费占20%-30%，差不多100块左右。
如果个人缴费水平与待遇调整之间的不合理差距越来越大，参保者会“尽量少缴、漏缴”，放弃职工医保转而参加居民医保的灵活就业者可能会变多。朱铭来认为，尽管现在还不能说“弃职参居”会给职工医保基金带来很大的冲击，长期下去肯定会对职工医保的基金总量带来不利影响。
改革缴费机制
针对上述问题，朱铭来的建议是“提高筹资水平，增加个人缴费”。“从老百姓的角度，谁也不愿意多缴费，总是把希望寄托在财政的身上，但是国家财政已经进入了一个拐点”，财政收入的增速正在放缓，未来让财政大幅度补贴医保基金恐怕不易。
朱铭来进一步指出，为了鼓励个人缴费，可考虑“建立激励机制，分档次缴费，多缴多得”。一方面，“财政的补贴和个人缴费应当是等比例的关系”，比如个人缴100元，财政补200元，另一方面，“待遇上形成相对的差异化”，“根据缴费规模确定享受的待遇”。
不过，推行差异化缴费和差异化待遇的前提，是合理评估居民的财富水平。“我们现在的制度设计的基本假设是，没有工作的人员就等于穷人，农民就等于穷人”，“但农民家里情况究竟怎么样，我们根本不知道。”朱铭来解释称。
“评估居民财富水平，是第一件需要攻坚克难的事，但早晚要做。”朱铭来认为，随着中国经济转型和城市化的推进，居民的财富水平逐渐多元化。这种情况下，深入调研、评估中国居民实际的财富水平显得十分迫切。只有掌握居民财富水平的真实情况，才能根据不同人群的需求测定缴费水平和报销额度，以精算的方式控制医保基金的风险。
而且，科学评估居民财富水平，也是大病保险可持续的保证。大病保险的设计初衷是为了防止“因病致贫，因病返贫”，但朱铭来表示，目前大病保险“只要一年累计的医疗费用超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均可支配收入，就被认定出现了 家庭灾难性医疗支出”，可实际上对于不同财富水平的家庭而言，“家庭灾难性医疗支出”的内涵很不一样。
朱铭来进一步解释称，如果所有家庭的“灾难性医疗支出”都用一个标准衡量，显然会影响制度运行的效率，“有些穷人还迈不过起付线，可能就已经放弃治疗”，即使能迈过起付线，可能也会因为报销比例不高，因病致贫。
因此，把参保人按财富水平区分开，有助于决策者确定困难家庭的标准和大致情况。对于这部分人群“可以设置很高的报销比例，不够的钱接着靠民政部门的大病救助或慈善救助，由财政托底。至于相对富裕的人群，在医保报销的基础上，可鼓励其购买补充性的商业医疗保险。如此就“形成了一个多层次的医疗保险体系”，朱铭来表示。
声明：本站原创文章所有权归无忧保所有，转载务必注明来源；
转载文章仅代表原作者观点，不代表本站立场；如有侵权、违规，请联系qq：1070491083。
